Syndrome nephrotique

Syndrome néphrotique chez l'enfant I. Introduction : Le syndrome néphrotique traduit une anomalie fonctionnelle ou organique de la filtration glomérulaire qui reconnaît un certain nombre d'aspects histologique et d'étiologies différentes. La néphrose lipidique ou SNI (Syndrome néphtotique idiopathique) représente prés de 90% des syndromes néphrotique chez l'enfant, et qui est souvent pris comme modèle de description de ces affections glomérulaires. 1. Définition : Le Syndrome Néphrotique (SN) est définie par un ensemble de signes biologique secondaires à une protéinurie suffisamment abondante pour entraîner des perturbations plasmatiques, il associe : ? ? ? ? Une protéinurie supérieur à 50 mg / kg / 24h soit 40/ mg / m²/ h. Une hypoprotidémie inférieur à 60 g/l. Une hypoalbuminémie inférieur à 30 g/l. Une hyperlipidémie avec hypercholestérolémie. En fait, lorsque le taux d'albumine plasmatique est très bas, la concentration des protéines urinaires diminue, et l'on retrouve des chiffres inférieur à 40/ mg / m²/ h. Le SN est toujours secondaires à une atteinte glomérulaire sans atteinte inflammatoire. - Néphrose lipoïdique : (ou SN idiopathique ou néphrose idiopathique). C'est une entité anatomoclinique définie: D'une part par l'existence d'une protéinurie massive entraînant un SN clinique et biologique. D'autre par des anomalies histologiques des glomérules qui peuvent être de trois types en microscopie optique : ? ésions glomérulaires minimes (LGM). L ? ésions de hyalinose segmentaire et focale. L ? u prolifération mésangiale. O Sans dépôts significatifs d'immunoglobulines. La néphrose idiopathique (SNI) réalise habituel un tableau de SN "pur" : sans HTA, hématurie, insuffisance rénale. Ces signes isolées ou associés caractérisent le SN"impur". 1 2. Intérêt de la question : Cet n pt l i f qet: la deuxième néphropathie après la glomérulonéphrite aigue ' ue a o g r un s hoe é e post infectieuse. Elle pose des problèmes de prise en charge par des rechutes fréquentes, la corticothérapie prolongée et la corticorésistance. 3. Epidémiologie : Le SN acquis représente le tableau, de l nl p s r un ce l nat il touche avec o e l f qet hz ' f : i ué en m x u d f qec l nat e à asc slc s qe éhrose lipoïdique. ai m er une' f d 1 5 n,' ta l s u np m é en e ai Il atteint deux fois plus souvent les garçons que les filles. Son incidence annuelle en France est de 2 à 3 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans avec un pic de fréquence entre 3 et 7 ans. II. Rappels : 1. Rappel anatomo - histologique : 1. 1 Structure macroscopique : S r n cueog ui ldu r no d t ge ee et ex oe ; u ue op l i d a 'n e ,n ii u ntm n du zns nt ne i sn t - Une zone périphérique, le cortex ; ' pr c gau i . da a ne r lr pe n ae - Une zone médiane ; la médulla ; ' pr c r é. da a nea e pe y Luretère, à son entrée dans le rein devient le bassinet ou pyélon, celui-ci forme dans la ' médulle trois grandes échancrures appelées les calices principaux, qui se ramifient pour former les calices secondaires. 1.2 Structure microscopique : Lui sut a et fonctionnelle du rein est le néphron ; chacun des deux reins en 'n é t c r e t r ul cn et ul e m losll gero ldu nprn a e n e 0 t 4 m otn qe us ii , o uu t a 'n ého vr et 2 e4 m . i q ln a n te ir Chaque néphron comporte un glomérule, un tube contourné proximal, une anse de Henlé et un tube contourné distale, qui se jette dans un système de canaux collecteurs ou canaux de Bellini. 1.3. Description du glomérule : Le glomérule est formé par le foculus, enveloppé par la capsule de Bowman ; entre ces du é m n s t uel saeui i , us cu l la la g m rlr o ui ex l et e r v ' pc r a e o ' ol ' t ft t l é a e u r e és o e nr é e u r ir o u i n pi iv,hz'o m , g m rla n i è e ' v o 10 20 m r t ece l m el l é e u d m t de i n 5 à 5 ? . mi h eo u a r nr 2 Le floculus est constitué par des anses capillaires enroulées entre des tiges intercapillaires ou mésangiales. Les capillaires l é lr sn i us 'n a é o e cne et e g m r a e ots e due r r l t ovr n vr o u is s tie g s une artériole efférente ; ils sont groupés en plusieurs lobules ; ils sont bordés sur leurs faces internes par des cellules endothéliales fénestrées ; et ils sont recouverts sur leur face externe par des cellules épithéliales ou podocytes. Lepc ui i etl i prl p hl m d l cpu d B w a (u ete ' ae r a e s i t a ' i éu e a asl e o m n qi s n s nr mé ét i e cn ni ae l p hl m d t e rx a ,tn eas a l pdct . ot u é vc' i éu u u poi l ee ddn pre ooy s it ét i b m) s e Le glomérule possède deux pôles ; - Lun vasculaire ou se trouvent l r r l afférente et efférente, et qui contigu à ' ' tie aéo s l pa ij t l é lr . ' pr lu a o r a e a e x g m u is - Lu ui i ,u s ur vrlt e rx a 'n r a eqi' ve e eu poi l nr o sb m. 2. Rappel histo-physiologique sur la filtration glomérulaire : Les glomérules rénaux ont pour fonction de séparer environ un quart du plasma qui les pénètre en 2 parties ; un ultrafiltrat passant dans le tube rénal, et les protéines restants dans la circulation. C r u a et b n su l f t e pes n s xr n d pre dautre de la paroi des e é lt sot u os' f ds r i s ' e at e a t ' st e ee so e ç t cp lr g m rlr , u sn prclr dn l rai eprer e éb i é veà aia e l é a e qi ot a i i s as ' gn m a l pr ait l é li s o u i s tu e o s u m lé e l a. 'u e Le glomérule est considéré comme un organe complexe soumis a une régulation physiologique propre. 2.1 Bases morphologiques de la filtration glomérulaire : Les structures anatomiques qi'tps tn ee l m el r eecnt etoca o usn r e et lp s a t u n,tost ndn lvi ie o n r a 'i i u e d ps g d l lala elbrè ax ar o clr snd p s a e l r e e a ae e' tftt t aie u m c m l u isotu l m vr ' i : s ur i , a rr r o é ae a s un - Ledt l m ' o éu n hi - La membrane - Léi éu ' t lm ph i Lesm la n l ger ' v o 30 m ' e b ueo uu de i n 0 m . n e n nr Ledt l m etost pr n cuh d cl ls t dn àa uf en re ea ' o éu scntu a ue oce e eu ' e at lsr c i e d l n hi ié le é n a tn membrane basale, ces cellules sont traversées de trous ou fenêtres ayant 40 à 100 nm de diamètre. La membrane basale glomérulaire est constituée de trois couches ; - La lamina rara interna ; sous endothéliale relativement peu dense. - La lamina densa, couche centrale et dense contenant de fines fibrilles. - La lamina rara externa, couche sub-épithéliale, peu dense. Léa su d lMB v d 20 30 m ecau cuh cue pu r u trd ' i er ea G a e 5 à 5 n ,thqe oce op à e pé n i s e ps se l pi ero l ' a su t a . és te 3 La MBG peut être considérée comme un gel hydraté, fait le polymère glucoprotèiques et polynioniques entrecroisés dont l i e te ls n ps r'la la e r i nn l e n ri s a s t as l t ft t tee ete s t sc i e e u r ir , tn s macromoléculaires. Les groupements chimiques chargés négativement jouaient un rôle important en tant que barrière repoussant les macromoléculaires circulantes également chargées négativement. Il est donc important de connaître la distribution anatomique dans la paroi des capillaires glomérulaires de ces charges négatives, elles sont essentiellement situées de manière irrégulière dans les membranes des cellules endothéliales, les deux couches périphériques de la MBG, et les membranes des cellules épithéliales, en particulier autour des fentes épithéliales. L s eu s éag l n cntun ps n brè sn roat n el r ee l e cl l m snie e ost t a ue a i e ' t psn et ' i te le as ie rr ie r un plasma, elles sont sue dn l central du glomérule entre les capillaires, elles jouent i és as ' t axe cependant un rôle important dans plusieurs domaines : - Elles possèdent des propriétés contractiles et interviennent dans la vasomotricité des glomérules. - Elles captent les macromoléculaires en les phagocytant. 2.2 Perméabilité glomérulaires aux protéines : La paroi des capillaires glomérulaires peut être considérée comme un filtre dépendant de la taille et de la charge électrique. La répulsion électrostatique, due aux substances chargées négativement présentes dans la pri e cp lr ,s n ee ete po i s ot at e' i scialique. a ds aia e es tlm nl rtn cn nn d l c e o li s e il s ée e ad 2-3 C mp si d l r e r iv : o oio e' i pi t e tn un mi Lui pi iv cn ete pte m l u s pi m l u i s 50 dl n) ds 'r e r t e otn l et o cl (o s o clr < 00 aosà e n mi i s is é e d é ae t concentrations voisines de celle de plasma. L cnet t n e goss o cl dn l r e r iv etr f b 20 30 g a ocn ao ds rs m l u s as' i pi t e st sa l 0 à 0 m ri e ée un m i è ie / pu l po i sc qior pns hz'o m à n éiqo d n e 0 5 m / l ore rtn ,e u cr sod ce l m e u db ut i d 4 à 0 ll s ée e h t ie de protéines, qui seront réabsorbées entièrement au niveau du tube contourné proximal. III. Pathogénie : Mécanismes moléculaires impliqués dans l'activation lymphocytaire T au cours du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes La néphrose lipoïdique est une entité anatomoclinique définie par un syndromenéphrotique pur et pi ifasc àdsl i sg m rlr m n e sn dpt di m nol u nso d r t, s i mi o é e é o l é a e i m s as éô ' uog bl e u e s n o u is i sm oi complément en immunofluorescence [1 ,2]. 4 Les anomalies ultrastructurales consistent en un effacement des pédicelles, mais cet aspect t o n duepo i r m s v sn pé grd l cue i s g d l fr el p s é i e 'n rtn i as e as r ue e a as, l ' i e a om a l mg é ue i j at u fréquente de syndrome néphrotique idiopathique (SN) qui inclut au moins deux autres syndromes caractérisés par des lésions dhans sg etr e fcl o d po f ao m snie 3. 'yl oe em n i toa u e rlé t n éag l [] i ae e iri a Ces trois entités représentent 85 - % des néphropathies glomérulaires d l nattni n 2 90 e' f eev os 0 en r - % d cls e' u e -6]. 30 e ee d l dl [4 l at Le syndrome Néphrotique à Lésions Glomérulaires Minimes (SNLGM, néphrose lipoïdique) et la forme immune de la Hyalinose Segmentaire et Focale (HSF) partagent plusieurs caractéristiques. Les deux entités ont une expression clinique souvent similaires, les perturbations immunologique retrouvées dans le SNLGM ont été également décrites dans la forme immune de HSF [7] et sont habituellement (SNLGM) ou souvent (HSF) sensibles à un traitement immunomodulateur (corticoïde) parfois associé à un traitement immunosuppresseur (ciclosporine, ciclo-phosphamide, chloraminophène) [8]. Les lésions histologiques observées au cours de la HSF peuvent apparaître au cours de l vl i d SNLGM résistant au traitement. Les glomérules sont optiquement normaux dans les ' o tn u é uo récidives précoces de HSF après transplantation rénale même si cette lésion se développe cnt m n a cusd l vl i dn l fr e r ee a t im n E f e sr u os m et u or e ' o t n as e om s e ls u r t et n i t ut t a é uo s bl ae . n o, l vl i elpoot d S L M eds S crcsni e sn i n qe. ' o t n te rnsc u N G te H F otoes l otd t us é uo i i bs ei Bien que le SNLGM puisse surveniàotg, i i ne ai a et bservée entre dix-huit r t âeln d c m x l so u 'c e me mois et huit ans. Dans la grande majorité des cas (80 - 90 %), le SNI est corticosensible, mais ces rechutes surviennent pour environ 60% des patients lors de la diminution des doses de corticoïde e/ u ' r d t im n O pr a rd crcdpnac dn lsu et é r i pra t o l r t u r t et n a e l s e otoéedne ote ei sdt m n a l aê ae . lo i l eé dose de corticoïde prise par le patient lors des rechutes. Chez les patients corticodépendants à bas su ,' t dco du aetm uomodulateur (lévamisole) permet de réduire la fréquence ei ln out n 'n gn i m nl ir i des rechutes et de maintenir une rémission sans accroître les doses de corticoïdes. En revanche, ce l ptn crcppnatà atei ietovn ncs i dag et l dss e hze aet otoéedn hu su ,lssuet ées r ' m n re oe d s is i s l ae u es corticoïde e di rdi ds rge i m nspr s e (ciclospo-rine ou ciclophosphamide) t ' t u e e dous m uoupe i s no r sv pour contrôler les rechutes. Les conséquences de cette stratégie ne sont pas anodines pour les enfants ou des adultes jeunes (HTA, retard de croissance, ostéoporose, cataracte, ostéonécrose, infertilité, troubles endocriniens, psychologiques, risque de prolifération maligne). Dans de rares cas, la rémission complète ne peut être obtenue, en dépit de traitements successifs et les patients développent, après un délai variable, des lésions de gloméru-losclérose et évoluent vrlnufac r a crn u t m nl L rqe a u ar lt np n t nr a et e ' sfsne é l hoi ee i e e i u m j r pè ar sl ti é l s si i ne q r a. s e s a a ao n e la récidive de la maladie sur le greffon. Il est estimé à 25 - 3 % l sduepe i e 0 o 'n r è r mr transplantation m i pu ae de8 % l s 'n scnege es l r i v acnu àl , a et ti r 0 o due eod r f ia é d e odi a s tn r f ci t pr d ge o i tl9,n a o nt m n due r une cre ' i ds e e t[0. e e u r fn n i []e r sn o m et 'n f qec ac dé s e d r e 1] t f ia i a é u po js L st im n d l r i v cm ot tl ti t n d l c l pr intraveineuse, des e r t et e a é d e o pr n ' is i e a io oi ae s ci e u lao c s ne échanges plasmatique, des immunosuppresseur, adsorption, éventuellement associés à une augmentation du traitement immunosuppresseur, ils entraînent souvent une rémission complète ou partielle mais malheureusement transitoires. 1. Immunopathogénie du SNLGM : Lapoh gnt u ds om s a ia s eH Fapr i ueaacedc i dn l ' rce ééqe e fr e f ll d S p i m ie e s n vné éiv as a m se compréhension de certains mécanismes moléculaires qui régissent le fonctionnement de la barrière de filtration glomérulaire. En effet, ce é ds n cnu àldn f ao d gns s t e ot odi ' eti t n e èe u t i ic i 5 cdn pu cs rtns xr és a lpdctedn l lr i pr u t n u é t n oat or e po i epi e pre ooy t ot' t ao a m ti o dli ée m e aé t n ao éo partielle entraîne une rupture des interactions dynamiques entre le cytosquelette podocytaire et les diaphragmes de fente [14 - 16]. E dp d cs vnésl t l iS L M ed lfr em ue e S r tue n m n éi e e aace, éo g N G t ea om i m n d H F e e n éi e t 'io e s g [7. ' sne éi snl m t r e d dpt e o p x i m n dn l g m rl e 1]La ec l o i a a i s t e éô d cm l e m us ase l é e t b s n fm o e e s o us la fréquente récidive de la maladie après transplantation suggèrent que le syndrome néphrotique a une origine extra-rénale [18]. Cette hypothèse est confrontée par des observations cliniques de résolution rapide du syndrome néphrotique chez des receveurs ayant bénéficié de reins prélevés des donneurs atteints SNLGM [19] ou de HSF [20]. 1.1 A g metcnq e d fvu du e r iemmu e ru ns l ius eaer 'n oi n i n : i g D n ev os extr ds a,anprs sri t as ncn x dat ao d as ni n du i s e csl éhoe uv n dn u ot t ' i t n u r e e e e cv i système immunitaire déclenchés par une infection banale (virose) ou une agression (piqûre dinsectes, vaccination). Un terrain atopique est observé chez environ un tiers des patients, ' les médicaments qui inhibent le système immunitaire (corticoïdes, immunosuppresseurs) contrôlent habituellement la maladie. Outre ces élém n ,'r i l poy i Td l m l i et gl etupc e u et l i n y hctr s og e m a e e a a d séa m n sset sr ae e é l s c t n p s f qet qe dn dat s g m rl athies, des néphroses avec ' s ii , l r un u as ' r l é o a o ao ué e ue o u p certaines proliférations lymphoïdes malignes comme la maladie de Hodgkin [21], la leucémie à LGL (Lymphocyte T à large granules) [22], des lymphomes T [23] et des thymomes [24], mais jamais ces situations sont relativement rares. 1.2 Perturbations des fonctions lymphocytaires T dans les néphroses: Lors d'une stimulation antigénique, le système immunitaire développe une réponse qui implique une action coordonnée entre les cellules présentatrices d'antigène et lymphocytes T et B. une altération possible des fonctions lymphocytaires T à l'origine des néphroses a été évoquée, il y a une trentaine d'années, à la suite de nombreuses observations cliniques et expérimentales [25]. En effet, les patients atteints de SNI expriment souvent un déficit de l'immunité cellulaire qui peut expliquer l'apparente susceptibilité de ces enfants à développer des infections bactériennes [25]. Lors des rechutes, l'analyse par immunophénotypage des sous populations lymphocytaires T périphériques retrouve une expansion des lymphocytes T CD4+ qui expriment le marqueur CD 25 [26], ainsi que des lymphocytes T CD4+ et CD8+ qui expriment le marqueur CD45RO caractéristique des lymphocytes T mémoires [27]. L'expression de l'antigène CD25 (chaîne ?d r epteurs de l'IL-2), au cour des poussées, u éc peut refléter ue cvt nds eu s C 4 o b nt di l r rt et 'n su n at ao e cl l T D + u i r u e e e u m n due os ii le ear ce population mineure (? 0%) de lymphocytes T CD4+/CD25+, dotée de fonctions suppressive. 1 Cette seconde éventualité est compatible avec certaines études fonctionnelles qui ont montré ue d i t n d lm ui à m d t n cl lr apéi prdst t ct é n i n i e ' m né m uo i t éii eu i , pr é a e e s u ns ao lae ce s a dhpr ni lé e ré ( p I dn lc s f ao d G leC m seue éut n 'ye es itr a e t e V asa l si t n e e t o b) t n r co s bi td y a ic i l di de la capacité des lymphocytes T à proliférer en présence de mitogènes [28, 29]. Le rôle spécifique des lymphocytes T suppresseurs dans les néphroses reste à établir. C pnatiet r sm l lque rpro m j ii ds eu s C 4 epi at eedn lsva e b b 'n poot n a ra e e cl l T D + xr n , i ae i o tr le m le marqueur CD25 correspond à des cellules T activées au cour des néphroses. Les lymphocytes T CD8+ semblent également recrutés dans la maladie, particulièrement chez les ptn dn l vl i etm ié d r ht f qet , ù l é m s néi nce une aet ot' o t n sé al e e u s r un so ia t ie v e is é uo le ceé e é d 6 restriction du répertoire avec une expression sélective de certaines familles de gènes V?qi u forment la région variable CDR3 de chaîne ? u écepteur T [30]. dr 1.3 Cytokines et SNLGM : Un m s cni r ld t vu a tcnar à' ue e poi d ct ines dans e as os é b er ax é osc e l t ds rfs e y k e dae a é é éd l o les néphroses avec une grande variabilité dans les résultats, liée au moins à quatre biais dont certaines sont difficilement contournables dans ce type de pathologie : i) - Ilx tue i e i cni r ld n eu ' pes n 'n ct i donnée eie n d pro os é b u i a de r i due y k e s s sn dae v x so on du ptn à n u el àeri ao i m nl i e u at i r ;' pr m n 'n aet u at ,i l sut n m uo g u qe n r ue l pa e et i r é u ti oq ée ai des données (poussée vs rémission pour chaque patient) est donc un éléments critique dn l vl t n tii e e r u a. as' a ao s tt u dsé ls é u i asq st ii) - De nombreuses études ont été accomplies sur des cellules stimulées in vitro qui ne tiennent pas compte des contraintes cellulaires et moléculaires qui prévalent in vivo. iii) -La variabilité des techniques de dosage, celles-ci devraient inclure pour chaque cytokine, la quantification des formes solubles du récepteur correspondant et éventuellement de ses antagonistes spécifiques. iv) -Un tiers des patients présent un terrain allergique, ce qui fausse les conclusions due é e ue u e nfnt nd nm r vr b d ptn a 'n sr à n at e oco u o be a al e aet t i r i ie i s opiques inclus dans l gops E dp d csr e e,l e b queag eti d T F , t e e rue. n éi e e é r s ism l 'n um n t n u N ? e d s t sv e ao lF ? t e' -13 soit plus souvent retrouvée au cours des néphroses (tableau I). ' N ed lL I I 1.4 H p tèe 'n at r i ua t y ohs du fc u c cl : ern A la suite des premières observations de récidive du SNI après transplantation rénale, l yo èe 'nf t r e e éb i aé n l brè d ft t ng m rlr a t ' pt s du a e d pr ait lr ta a i e e ir i l é a e é hh cu m lé t a rr lao o u i é postulée [18]. La propriété de certains surnageants de culture de lymphocytes T de patients atteints d S I ' di une protéinurie chez le rat, suggère que ce facteur est produit par e N di u e nr des cellules du système immunitaire [31 - 3] D at sa u et cn usv net 4. ' r r m n l i e i nn ue g s iq e renforcer cette hypothèse : ? - ar s i i m t nf ter so e u ydo e ého qe3] ) L t nm s o a rooea t ni i d snrm nprt u [5. a sn e l a tr i ? -Les rechutes immédiates du SNI après transplantation et leurs rémissions obtenus ? ) par échanges plasmatiques ou immuno-absorption d p s a 1, 6. ' a s r et u l m [2 3]La l e é n a ny c e parim uoh i d m t i é édscl nsdi m n-absorption napspr i m nci e u a r l l e o ne ' uo m ée u o m 'aes m di n f ru f t rpt tl m i sm l i i e qe l s n e d l cv é ' eti n a e o n e a e b n q r u ' s tl e ' t i d ie cu e i, s e du eei a it po i r u d l l ts t uedn l f cossr usd pi m l u i s rtn i e e ' u e r v as e r t n é qe e o s o clr é uq éa o s ai i d é ae apparent intérieur à 150 kDa [11, 36, 37]. Leiec du f t r e e éb i c cl tm l u dn l pyi pathologie ' s ne 'n a e d pr ait i u n i p qé asa hs xt cu m lé r a i o du SNLGM et de la forme immune de HSF est admise par de nombreux auteurs, mais ce facteur reste une énigme quant à son origine, ses propriétés physicochimique et son m cn m dat n L sr hr e et pi sàl n éIS R 9 ( ôil e i éai e ' i . e e e hs n ere ' i N E M 9 H p a H r s co cc rs ut t n Modr ot pu oj t d cr t i r l vi dat ao l poy i no) n or b cf e a c re e o s ' i t n y hctr ei a és se cv i m ae sélectivement recrutées au cours du SNLGM afin de comprendre les mécanismes 7 immunopathologiques opérant dans la phase aiguë de la maladie. Nous avons abordé l t e d S L M à t vr ue apoh m l u i ( oae sut cf e 'u éd u N G r e n prce o clr c ng osat t as é ae l ri différentiel) visant à identifier les gènes surexprimés ou induits dans le lymphocytes T au cours des poussées. Compte tenu du rôle des protéines NF? dn l r ulation des B as a ég ct i s nu nu sm e i é s e e pr leàl t ed ct vi qioe y k e, os os o m s n r s s n a ll ' u e ee o u j on te é aè éd te u également un rôle prépondérant dans la réponse immunitaire. 2. Apport du clon g sut cf t iéetl ltd dsgns ae o s at e df rni à ' u e e èe ri f e é impliqués dans la physiopathologie de la néphrose lipoïdique : Dans la mesure où les poussées de SNI sont associées à une activation des lymphocytes T, l t edsgnssr pi é e / ui u sdans ces cellules peut nous indiquer les voies ' u e èe ue r s t o n i éd xm dt dat ao r rt s t os r n r e ds éai e dsat rpt tl L dm r e ' i t n e u e enu oi t vr e m cn m s e f e s o n e . a é a h cv i c é ee s s cu e is c u lé etl sé dn l f ue . os vn i l l l poy s du m l e npae ti e siut e asa i r 1 N u aoss é e y hct T 'n a d e hs is lr g o sm e a de poussée et en phase de rémission. Les ARN messagers isolés ont servi à construire une bnu dA Ncm l etr( D c aqe ' D o p m n i A N ) é ae . Nous avons en suite réalisé une hybridation soustractive entre les ADNc synthétisés à partir des lymphocytes T isolés à la phase active de la maladie (syndrome néphrotique) et les ADNc exprimés par les mêmes cellules en phase de rémission (disparition de la protéinurie). La méthode de soustraction a été optimisée de telle manière que les ADNc présente dans les deux situations cliniques ou exprimés majoritairement en rémission puissent être éliminés. Autrement de la soustraction, seuls les ADNc spécifiquement induits lors de la phase néphrotique ont été sl t né pic ns as n et r ' pes n L s l e r o b atottaa ss é cons u l é dn u vc u de r i . e c nse m i n n é nl é ei so e x so o c ns éy prc b g d f etlà l i d sne sn ése à prrdA N m s gr d a r l e ié n e ia fr i ' d e ods yt tés ae hi ai 'R t es e e as lymphocytes T de patients en phase néphrotique (sondes positives) et de patients en phase de r i i ( ne ngt e) O t ,a n dec r l gns dn l cv é s o s ds éavs u e f ' l e e èe ot ' t ation est une m sn o i. r i xu s ai cnéuned l t nprt u, osaosi l dn l cn ô sngtsdssne osqec e ' a ého qe nu vn n u as e ot l éaf e ods ét i cs s re i pou e àprr 'nsnrm nprt u l àueGo é l éhi E t Mebaes rdis a idu ydo e ého qe i n l r o pre x a nr ue t t i é m un t r n (GEM) dont les mécanismes physiopathologiques sont complètement distincts de ceux du SNI [38]. C t apoh nu apr i di l 8 t nc t dn 4 cr sodn àdsgnsd ee prce os e s 'o r 4 r srs ot 2 or pnet e èe e t m se ai e fonction connue, 12 à des gènes identifiés mais dont la fonction est inconnue, et 30 sont des transcrits inconnus [39]. Parmi les gènes connus, 18 sont impliqués dans les voies de s nlao r rt s os el cvt nd cm l ed cm l er et r . os vn i ast n e u e l d ' t ao u o p x u o p x é p u T nu aos g ii c é r ai i e e ce m n éqel n eudepes nFb l , r cln e d l l lastine, trois protéines ot u e i a ' r i ?/ a G a a i t e a -p r v x so Sp n ce impliquées dans la réorganisation du cytosquelette et la redistribution des intégrines dans le lymphocyte T, était élevé au cours des poussées et diminué en phase de rémission. Ce résultat constitue un support scientifique direct aux nombreuses observations cliniques suggérant que le lymphocyte T est un acteur essentiel de la maladie. Chez tous les patients analysés en poussée, e l bec d t tr t et ' pes n u éet r e' -12 (spécifique des lymphocytes n ' sne eo t im n l xr i d r p u d lL a u ae , e s o ce I T 1 et ér é, eqi ugr qel ca pdativation du lymphocyte T était orienté h) s r i e c u sgè u e hm ' pm e c péoe et e ue o T 2 4]cr t i e a lpout nd ct i s o m lL13 r cm n vr n vi h [0,a c ré pra rdco e y k e cm e' c s e a és i on I [41, 42]. Plusieurs gènes connus, identifiés dans ce travail, sont des composants de la voie NF? B ou sont impliqués dans la régulation de cette voie qui contrôle la transcription de nombreuses cytokines.l ' id gns oat or' -1, at , 3 Ma Kns, r 6 Marpi Is g e èe cdn pu lL ? R ne p8 p i e Ta , c a at I s a f on (sous unité ?d poéasmose).lsi é s n d nt qe' p ct n ea o N ? et du u rt Ietn r s t e o r u lm lao d lvi F B te a e i ii e protéasmose, dans les néphroses, a été mise en évidence par deux approches radicalement 8 d f et e i éedne. esqeçg ss m t u dsc nsi u d l yr a o ié n s t n pnat L éunae yt a qe e l e s s e ' bi t n fr e d s éi o s h di sut cv a r é ,d f o iaede l péec du nm r i pr n dA N os at e ri é l e a n nt nu, a r ne 'n o be m ot t ' R vé ç t s a messagers générés par épissage alternatif inhabituel de gènes impliqués dans des fonctions diverses : facteurs transcriptionne ,ctk e,gns i p qé dn l rai t n d l y i s èe m l us as ' gns i s on i o ao u cytosquelette et la transmission de signaux. Ces données ont été secondairement confirmées sur une cohorte de patients atteints de SNLGM. Elles pourraient suggérer que des anomalies déi aee / udse er dn l m t ao dsA N pi etoe u rl dn l ' s g t o e r us as a a r i e R m u sn j r n ôe as a ps r u tn s u physiopathologie de la maladie (Grimbert et coll., manuscrit soumis). 3. Activation transcriptionnelle dans les lymphocytes T au cours du SNLGM : 3. 1 Dysrégulation de la voie N ? / B a cus uS L M : F BI ? u o r d N G ? La néphrose lipoïdique est associée à une production accrue de certaines cytokines dont l' dco t nc p onl etn a icn ô e a lvi N ? / B . La famille des i ut n r sr t nee se pre ot l pra o n i a ii l t ré e F BI ? ? protéines N ? /e cm ot ce l o m c qm m r , F B (p50), N ? 2 (p52), F BR l o pr hz ' m e i e be N ? 1 e h n s FB cREl, RelB, RelA(p65) qui forment des homos et des hétérodimères variables selon le type cellulaire et la nature des agents inducteurs [43]. Les protéines N ? sont négativement FB régulées par les membres de la famille I? ( B ,? ? B l . e po ines I? ? e IB , B I ? IB , c )L s rt ? 3 é B ,t? ? interagissent avec RelA (p65) tandis que Bcl3 se lie aux homodimères p50. Dans les lymphocytes T inactivés, hétérodimère principal N ? p50 / p65 est séquestré FB dans le compartiment cytoplasmique par son inhibiteur IB . ' t ao d N ? requiert ? ? La i t n e F B cv i dn l l i t nd lni t r? ? La phosphorylation au niveau de résidus Sérine en os' i n i e ' h iu IB . ém ao i be position 32 et 36 de IB par action de IK?et IK (pour IB Kns ?e ) e e l ?? ? ?? ? i e t pr te a ? m r rt et 'n ui in l ae u f e e m l u s 'b u i a n eud r i s e u m n due b u i i s qii ds o cl dui in u i a e é d ce q te g x ée q te v su L s e2 e 2 d IB . ee oict ncntu un signal de reconnaissance pour la yi 1 t 3 e ? ? C t m d i i ost n t f ao ie dégradation de I? ?pre rt some, libérant ainsi le complexe N ? qui migre dans le B a l po a é FB noyau, se lie à ses éléments de réponse présents sur les promoteurs des gènes cibles dont il active la transcription. Ce système et o du r rcn ô si pi u l cm l e s dt 'n é oot l tc u qe e o p x é t r e rt s e N ? induit également son propre inhibiteur I? ? qi nr or l u ct at ao FB B , u e e u b qe ee cvt n t o t ii (boucle de rétro-régulation). Nous avons montré que la voie N ? était fortement activée FB dans les lymphocytes T CD4+ au cours des poussées de néphrose lipoïdique et réprimée en r i i [4. ef o srr at l cvt nd l vi N ? persiste tant que la é s o 4]D a n upe n ,' t ao e a o m sn ç n e ai i e FB maladie est active alors que dans les situations physiologiques, elle est rapidement réprimée du fait du rétrocontrôle ngt,ugr t n rp r d l bul d r u t n dat t éafsgé n ue ut e e a oc e é li , ' a i a u e g ao un p s u l xr s n eIB r tf b vi i étectable durant cette phase. Au cours des l qe' pe i d ? ? e ea l o en u e so s ie r d r i i s l r t r i d n eudepes nd IB et s c à l' h io ds é s o ,a e a ao u i a ' r i e ? ? s as i m sn s u tn v x so oé i itn e n bi protéines N ? et à la diminution de la production de nombreuses cytokines comme le FB T F ,' -1 elN ?P i u l po o us e o bess y k e n ps dent pas N ? lL 3 t' F. u qe e rm t r d nm r e ct i s e os I I s s e u on è d dm i d li n u g ccrcï s4,6, i i t n e la synthèse des cytokines e o a e eis ax l ooto e [54]ln b i d n ao u id ' h io au cours de rémission serait secondaire au blocage de la voie N ? [47]. Les anomalies de la FB voie N ? / IB n sm l t a ue osqec d l t nprt u pi u dn l F B ? ? e e b n ps n cnéune e ' a ého qe u qe ase e ét i s s glomérulonéphrites extra-membraneuses ou la pert po i eet ' t sécm a b , e rtq s di e i o pr l éu n nt ae l cv éN ? basale est comparable à celle des lymphocytes T au reps. Ces anomalies ' ti FB a it sm l t a cn e pc i e axnprss t nr u et a due cvt nle u e b n pr ot séiq s u éhoe e e é ln ps 'n at ao i à n e r fu st ii é poessnetu pi uee n s co pget a due cvt ncno in ds rcs i cex u q' l e ' cm ann ps 'n at ao ocm t t e u fi s ls a ii ae 9 vi d s nlao dpnat d ln r rn?e ?[4. os vn m n é que deux o s e i ast n éedn s e ' t f o e g ii e ie é t 4]N u aos ot r mécanismes au moins contribuent à cette dérégulation : 1) - Une suractivation du protéasome mise en évidence par des expériences de culture des lymphocytes T des malades avec un inhibiteur puissant du protéasome (Mg132°). 2) - U edgaao ac ed l R m cdn pu IB , s c à un défaut de n ér t n cr e ' N oat or ? ? as i di u A oé transactivation du gène I? ?[4. hzt i ptn (exe B 4]C e r s aet du nfant et un adulte) ayant o is présenté un SNLGM résistant aux glucocorticoïdes mais devenant sensibles après ln out nd l c l pr enu aos be é u l cv é F Bimpliquent les ' t dco e a io oi , os vn osr qe ' t i N ? ir i cs n v a it complexes p65/p50 restait importante lors de la corticothérapiesu m i s tga el a ' e ni e s éi t sousciclosporine / corticoï . ' a s d po o u d IB ce t iptn , i i d La l e u rm t r e ? ? hz r s aet a s e ny e o is n qe hz ut at s aetcrcsni e, ore qe l xr s n e ? ?était u ce qa e u e ptn otoes l pu l ul ' pe i d IB rr is i bs s s e so i é c b l sdspuse,na psr é daomalies géniques. Ces résultats n t t l o e os s ' a é l ' d ea e r é vé n suggèrent que durant la phase active de la maladie, des mécanismes additionnels sont i p qé dn l cvt n e iatd lviN ? . Certaines observations cliniques m l us as' t ao prs n ea o F B i ai i st e e montrent que les corticoïdes seuls sont parfois incapables de contrôler une poussée de S L M t d qe' sc t n lc l pr e e edot iueé i i [8. N G a i u l s ii àa io oi pr t'b n n r s o 4] ns a o ao cs n m er m sn Ces observations suggèrent que les mécanismes par les quels la ciclosporine et les corticoïdes induisent des rémissions du syndrome néphrotique ne sont pas nécessairement similaires mais plutôt complémentaires, cette hypothèse est confrontée par des données epr ete qi m n et qe l cvt n N ? dans la cellules mononuclées xé m n l u ot n u ' t ao i as r ai i FB périphériques et les lymphocytes T des patients en poussée est inhibée ex vivo par le MG132 qui bloque la dégradation de IB pre rt some [44], une des cibles de la ciclosporine ? ? a lpo a é [49, 50]. En revanche, les corticoïdes agissent par différents mécanismes [47], notamment une tansactivation accru du gène I? ? cn i ati i séquestrer le complexe N ? dans B ,otb n a sà ru n FB lct l m eé i r ct vidat ao [15] e y p s e ttn e ee o ' i t n 5,2. oa ed t e cv i 3. 2 Induction sélective de c-maf au cours de la néphrose lipoïdique : L c ng sut cfe d f etlapr i di n f rc e l ae osat t ié n e o ri fr i e s ' eti -maf, un proto-oncogène,