Migraines et céphalées

« Ces critères ont marqué une étape importante pour la prise en charge des patients, mais aussi pour la recherche clinique et épidémiologique de cette affection.

Simples à utiliser, ces critères permettent dè poser dans un ordre logique et structuré quelques questions essentielles au patient.

• Aucun examen complémentaire n'est utile pour poser le diagnostic, sauf dans les situations où l'interrogatoire et l'examen clinique laissent subsister un doute.

Ces critères permettent de distinguer les migraines de tous les autres types de céphalées.

• Les migraines sont de deux types : - la migraine « sans aura », autrefois appelée « migraine commune », est de loin la plus fréquente -90 % des cas ; -la migraine " avec aura », aussi appelée " migraine accompagnée », se caractérise par l'apparition de signes neurologiques avant ou pendant la céphalée.

• l'aura désigne un ensemble de troubles qui affectent principalement la vision - zigzags scintillants, trous dans le champ visuel appelés " scotomes » ...

-, mais aussi la sensation -fourmillements, engourdissements des doigts, de l'avant­ bras, du visage ...

-et parfois le langage.

• Les troubles s'installent très rapidement et durent en moyenne de 5 min à 20 min et toujours moins de 60 min.

Le plus souvent, le mal de tête apparaît dans l'heure qui suit mais il débute parfois avant l'aura ou bien l'accompagne.

Il arrive aussi que le mal de tête se survienne pas : on parle alors d'aura migraineuse sans céphalée.

Certains sujets ont en alternance des migraines avec et sans aura.

• l'évaluation du handicap induit par LE TERRAIN GÉNÉTIQUE ET LES AUTRES FACTEURS DE LA MIGRAINE LE TERRAIN �tNtTIQUE • La migraine est une maladie complexe dont l'évolution est sous-tendue par de multiples facteurs.

Des antécédents familiaux sont retrouvés chez 70% des migraineux, ce qui suggère que la maladie se développe sur un terrain génétique.

Le risque d'être migraineux pour un enfant s'élève à 20% lorsqu'un des parents souffre de migraines et à 60 % lorsque les deux parents sont concernés.

• Trois gènes ont été clairement identifiés dans la survenue d'une migraine héréditaire rare, la migraine hémiplégique familiale.

LES FACTEURS HORMONAUX • Entre 30 et 50 ans, un quart des femmes souffrent de crises migraineuses.

• Les modifications hormonales favorisent parfois la survenue des crises de migraine et les règles sont des facteurs déclenchants reconnus.

• Les crises de migraine disparaissent au cours de la grossesse chez 75 % des femmes concernées.

Les premières crises qui apparaissent à la puberté ont tendance à diminuer lors de la ménopause chez environ 70 % des femmes.

LES AUTRES FACTEURS • Les facteurs déclenchants des migraines les plus fréquemment évoquées sont, outre les changements hormonaux.

les facteurs psychologiques, le stress, les changements climatiques et la consommation de certains aliments.

Les modifications du rythme de vie et du rythme du sommeil sont également mises en avant.

Ces facteurs sont très variables les migraines est grandement facilitée si le patient tient un agenda des crises qui mentionne leur périodicité, leur durée, l'intensité de la douleur, les facteurs déclenchants et le nom des médicaments pris.

La disposition de ces informations sont des indications très précieuses pour apprécier la sévérité de l'affection et faire le choix du meilleur traitement.

d'un sujet à l'autre et pour un même --------------1 sujet d'une crise à l'autre.

COMMENT RECONNAiTRE LA MIGRAINE SANS AURA? • Les critères qui conduisent au diagnostic d'une migraine «sans aura » sont aujourd'hui bien connus.

- Survenue d'au moins cinq crises de violents maux de tête pouvant durer, en l'absence de traitement, de 4 à 72 heures.

- Maux de tête présentant au moins deux des caractéristiques suivantes : localisation unilatérale (d'un seul côté de la tête) ; caractère pulsatile (sensation de battements correspondant à ceux du cœur) ; aggravation de la crise par l'activité physique ordinaire ; intensité modérée à sévère.

- Durant les céphalées, le patient est soumis à des nausées etf ou à des vomissements, à une intolérance à la lumière (photophobie) et/ ou au bruit (phonophobie).

- L'examen clinique du patient est normal entre les crises.

• Si un seul des critères n'est pas présent -en dehors de la normalité de l'examen clinique-, il s'agit d'une migraine « probable » qui sera prise en charge comme s'il s'agissait d'une migraine au sens strict.

lE CLASSEMENT DES FACTEURS • Les facteurs déclenchants de la migraine appartiennent à diverses caté gor ies.

- Des facteurs psychiques comme le stress ou l'émotion.

- Des facteurs endogènes comme les modifications hormonales, le jeûne, la fatigue, le sommeil.

- Diverses substances, qu'il s'agisse d'aliments (chocolat, fromages, œufs, crème glacée ...

), de boissons (vin blanc, bière._.), d'hormones, de tabac, d'allergènes, de nitrites ou de nitrates ou encore de glutamate qui est utilisé dans la cuisine chinoise.

-E nfin, des facteurs physiques comme la chaleur, le vent la lumière ou l'altitude.

IMK1ffiŒŒI UNE PHYSIOLOGIE NON tLUCIOtE • Il ne faut pas confondre les facteurs déclenchants et les origines causales de la migraine.

• La physiologie précise de la migraine demeure encore non élucidée pour l'essentiel.

Connu depuis l'Antiquité, ce mal garde son caractère énigmatique.

De nombreuses hypothèses ont été émises et les progrès de l'imagerie médicale, de la génétique moléculaire et de la pharmacologie du cerveau ont permis d'affiner la compréhension des mécanismes de la migraine.

• La migraine résulterait d'une prédisposition du système nerveux et vasculaire à réagir de manière excessive à certains stimuli internes ou externes.

UNE ANOMAliE ou MtTABOLISME • Il semble établi que les patients migraineux présentent une anomalie du métabolisme d'une hormone, la sérotonine, dont le taux augmente au moment des crises et diminue entre elles.

• La libération excessive de sérotonine provoquerait une contraction des vaisseaux sanguins dans les méninges.

Cette contraction serait responsable des nausées, des vomissements et des troubles visuels annonciateurs de la crise.

• En réaction à cette stimulation excessive, l'organisme réagirait par une vasodilatation, c'est-à-dire une dilatation des vaisseaux.

et par la libération de substances inflammatoires et algogènes, c'est-à-dire provoquant des sensations douloureuses.

LE TRAITEMENT DE LA MIC:RAINE • le traitement de la migraine comprend deux volets : le traitement de la crise proprement dite et le traitement de fond.

LE TRAITIMENT DE LA CRISE • Le traitement des migraines est encore trop souvent inadapté du fait d'une utilisation excessive de médicaments antalgiques non spécifiques.

l'automédication est nuisible et le traitement standard n'existe pas.

• Il existe des traitements non spécifiques par le biais de médicaments antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens et des traitements spécifiques par le biais de dérivés de l'ergot de seigle et de triptans.

• Le traitement des crises fait appel à plusieurs stratégies qui varient selon les situations.

• Le traitement de la crise de migraine a été longtemps dominé par les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antalgiques de type paracétamol ou aspirine et les dérivés de l'ergot de seigle.

• La situation a sensiblement évolué avec l'apparition sur le marché dans les années 1990, d'une nouvelle classe de médicaments, les triptans.

Ces médicaments aiguë de migraine et ont permis une amélioration significative de la situation des patients.

Prises par voie orale, ces molécules ont une efficacité globalement comparable : elles soulagent 60 % à 80 % des crises de migraines en deux heures.

• l'efficacité des médicaments s'apprécie en fonction de plusieurs critères : la disparition du mal de tête et des symptômes associés (nausées, photophobie ...

), la rapidité et la reproductibilité de l'effet et la récurrence de la crise, c'est-à-dire la réapparition du mal de tête dans les vingt-quatre heures qui suivent la prise du traitement.

• l'efficacité d'une molécule est variable d'un patient à l'autre et chez un même patient, d'une crise à l'autre.

C'est pourquoi, avant de trouver la molécule à l'efficacité optimale, il est nécessaire pour un patient de tester plusieurs traitements afin de comparer leurs effets sur les crises de céphalées.

• Chaque migraineux ayant un vécu personnel de la maladie, le traitement des crises n'est pas transposable d'un patient à l'autre.

Il nécessite d'être adapté et ajusté à chaque cas, d'autant que des contre-indications existent pour les diffé rentes classes de médicaments.

• le premier traitement est généralement proposé pour une durée de trois crises, puis réévalué en termes d'efficacité et de tolérance.

• Grâce à la disponibilité d'un nombre élevé de médicaments qui peuvent être associés, nombre de patients arrivent à gérer leurs crises et sont de plus en plus souvent soulagés de manière significative, même si on ne peut pas parler de guérison.

• Dans tous les cas, il est recommandé de commencer le traitement dès l'apparition des premiers symptômes de la crise.

• Des techniques comme l'acupuncture ou la relaxation, associées éventuellement à des médicaments, contribuent à améliorer la qualité de vie des patients.

LE TRAITEMENT DE FOND • Lorsque les crises constituent un handicap majeur sur le plan familial, social et professionnel, lorsqu'elles apparaissent à une fréquence supérieure à quatre par mois ou durent plusieurs jours d'affilée, un traitement de fond entre les crises devient indispensable.

• Ce traitement a pour objectif principal de diminuer la fréquence des crises.

Après l'obtention de ce résultat il ne doit pas inutilement être prolongé afin de limiter le risque d'une dépendance médicamenteuse liée à un traitement en continu.

• Pour plus d'efficacité, la mise en place d'un traitement de fond doit être associée à une démarche d'éducation du patient.

DES MIGRAINEUX CÉLÈBRES • Les violents maux de tête qui caractérisent la migraine ne sont pas un phénomène récent Dès l'Antiquité, le mal est évoqué avant d'être dénommé " migraine » au XVI' siècle.

• Parmi les individus souffrant de migraines, certains sont célèbres.

Le Grec Hippo­ crllte, le plus célèbre médecin de l'Antiquité, a décrit en détail ce mal qui l'atteignait lui-même : « Dans certains cas, la tête tout entière est douloureuse.

D'autres fois, la douleur siège à à droite ou à gauche, parfois elle naît dans le front.

C'est ce que l'on nomme eterocrania.

» Depuis l'adolescence, le philosophe et mathématicien Blaise Pascal souffrait quotidiennement de maux de tête insupportables qu'il tentait de soulager en portant un doigt à sa tempe.

Chez Voltaire, l'alcool était le principal facteur déclenchan� comme en témoigne ce propos : " Rien qu'à voir mousser le champagne, déjà la migraine me gagne.

» Les poètes Alfred ___ ...

de Vigny et Victor Hugo, le musicien Frédéric Chopin, les écrivains George Sand, Guy de Maupassant AJHiré Gilk et Lewis Ca"oll évoquent chacun à leur manière les maux de tête dont ils souffrent.

Certains analystes d'Alice au pays des merveilles, pensent que ce conte pourrait retranscrire les phénomènes bizarres survenus lors des migraines avec aura dont souffrait son auteur.. »