MÉTHODES D'ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL Juin 2004 SERVICE ÉVALUATION EN S ANTÉ PUBLIQUE Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.

MÉTHODES D'ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL Juin 2004 SERVICE ÉVALUATION EN S ANTÉ PUBLIQUE Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'Anaes est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en juin 2004. Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) Service communication 2, avenue du Stade de France - 93218 Saint -Denis La Plaine CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00 - Fax : 01 55 93 74 00 © 2004. ANAES Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 -3- Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global AVANT -PROPOS La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée préventive, diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d'efficacité et d'utilité. L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) évalue ces différentes stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à l'ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu'elle soit individuelle ou collective, pour : o o o éclairer les pouvoirs publics sur l'état des connaissances scientifiques, leur implication médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ; aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but d'améliorer la qualité des soins ; aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies préventives, diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis. Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de la consultation d'experts dans le cadre d'une étude d'évaluation des technologies. Alain COULOMB Directeur général Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 -4- Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global L'ÉQUIPE L'analyse de la littérature clinique et la rédaction du rapport ont été réalisées par les Drs Roselyne Delaveyne et Isabelle Colombet sous la direction du Dr Bertrand Xerri, responsable du service évaluation technologique. me La recherche documentaire a été effectuée par M Emmanuelle Blondet, documentaliste, sous la direction de Mme Rabia Bazi, responsable du service documentation. Le secrétariat a été assuré par Mmes Nathalie Brothé et Sophie Duthu. La planification du projet a été assurée par Mme Hélène Robert-Rouillac. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 -5- Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global SOMMAIRE SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES .................................................................................................................. 9 ABRÉVIATIONS MÉDICALES ET DES TERMES TECHNIQUES ........................................................................ 13 ABRÉVIATIONS DES ORGANISMES ET LIENS INTERNET .............................................................................. 13 ABRÉVIATIONS DES ESSAIS ...................................................................................................................... 14 M ÉTHODE GÉNÉRALE DE TRAVAIL ............................................................................................................ 15 I. INTRODUCTION............................................................................................................................. 15 II. SOCIÉTÉS SAVANTES CONSULTÉES .............................................................................................. 15 III. GROUPES DE TRAVAIL ET DE LECTURE ......................................................................................... 15 III.1. Groupe de travail ........................................................................................................................ 16 III.2. Groupe de lecture ....................................................................................................................... 16 IV. STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE ........................................................................... 17 IV.1. Sources d'informations............................................................................................................... 17 IV.2. Stratégie de recherche................................................................................................................ 17 V. ANALYSE GÉNÉRALE DE LA LITTÉRATURE .................................................................................... 18 ARGUMENTAIRE....................................................................................................................................... 20 I. INTRODUCTION............................................................................................................................. 20 II. SAISINE ....................................................................................................................................... 21 III. OBJECTIFS ................................................................................................................................... 21 IV. PLAN DU RAPPORT ....................................................................................................................... 21 RAPPEL SUR LES MALADIES, LE RISQUE ET LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE : DÉFINITION, PRÉVENTION, ÉPIDÉMIOLOGIE, RECOMMANDATIONS ET ÉTAT DES PRATIQUES ........... 22 I. DÉFINITONS DES CONCEP TS LIÉS AU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE .............................................. 22 I.1. Le risque cardio-vasculaire......................................................................................................... 22 I.2. Les maladies cardio-vasculaires................................................................................................. 22 I.3. La prévention des maladies cardio-vasculaires.......................................................................... 23 I.4. Bénéfice attendu d'une intervention et indicateurs de présentation ........................................... 24 I.5. Les facteurs de risque cardio-vasculaire .................................................................................... 25 II. IMPACT DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES EN TERMES DE SANTÉ PUBLIQUE........................... 28 II.1. Introduction ................................................................................................................................ 28 II.2. Rappel des principales données épidémiologiques et économiques......................................... 29 II.3. Les maladies cardio-vasculaires................................................................................................. 30 Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 -6- Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global II.4. Mortalité cardio-vasculaire.......................................................................................................... 31 II.5. Les facteurs de risque cardio-vasculaire .................................................................................... 32 III. ANALYSE III.1. Hétérogénéité des recommandations françaises........................................................................ 34 III.2. Hétérogénéité des recommandations internationales................................................................. 36 IV. IMPACT DES RECOMMANDATIONS SUR LES PRATIQUES ................................................................. 38 IV.1. Analyse de l'impact des recommandations en se plaçant du point de vue du patient................ 38 IV.2. Analyse de l'impact des recommandations en se plaçant du point de vue du praticien............. 39 IV.3. Méthode d'estimation du risque cardio-vasculaire utilisée en pratique de ville.......................... 40 V. CONCLUSION ............................................................................................................................... 41 REVUE SYSTÉMATIQUE ET VALIDATION DES OUTILS D' ESTIMATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL ....................................................................................................................................... 42 I. M ODÈLES DISPONIBLES POUR LA PRÉDICTION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE........................... 42 I.1. Méthodologie de la revue systématique...................................................................................... 42 I.2. Analyse descriptive des modèles de risque ................................................................................ 43 I.3. Hétérogénéité des modèles......................................................................................................... 48 II. ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DES MODÈLES CRITIQUE DE DIFFÉRENTES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARDE DES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE .................................................................................................. 34 DE RISQUE...................................................... 49 Indicateurs de performance et niveaux de validation ............................................................................. 49 CONCLUSION ........................................................................................................................................... 55 INTÉRÊT ET LIMITES DES MODÈLES DE RISQUE ......................................................................................... 56 I. COMPARAISON DE L ESTIMATION DU RCV GLOBAL PAR UN MODÈLE DE RISQUE VERSUS LA ' SOMMATION DES FACTEURS DE RISQUE........................................................................................ 56 I.1. En ce qui concerne la prise en compte des variables................................................................. 56 I.2. En ce qui concerne la reproductibilité inter-praticiens ............................................................... 56 I.3. En ce qui concerne le choix du seuil d'intervention ................................................................... 57 I.4. En ce qui concerne l'impact sur les événements cardio-vasculaires.......................................... 57 I.5. En ce qui concerne la diffusion de l'outil.................................................................................... 57 II. FACTEURS LIMITANT L' UTILISATION DES MODÈLES DE RISQUE ..................................................... 57 II.1. Choix d'une définition du risque cardio-vasculaire global.......................................................... 57 II.2. Choix du seuil d'intervention thérapeutique ............................................................................... 59 II.3. Problèmes posés par la précision du risque prédit..................................................................... 63 III. UTILISATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL COMME AIDE À LA COMMUNICATION ET À L'ÉDUCATION DU PATIENT ............................................................................................................ 63 III.1. Intérêt de l'utilisation du RCV global comme outil de communication........................................ 63 III.2. Influence de la présentation du RCV global sur l'interprétation du risque .................................. 63 III.3. Conclusion.................................................................................................................................. 65 Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 -7- Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global IV. QUEL MODÈLE DE RISQUE CHOISIR ET POUR QUELLE UTILISATION ? ............................................. 65 IV.1. Framingham ou SCORE ? ........................................................................................................... 65 IV.2. Comparaison des avantages et limites de ces modèles.............................................................. 65 IV.3. Utilisation des modèles de risque ............................................................................................... 67 V. CONCLUSION ............................................................................................................................... 67 CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES ............................................................................................. 69 ANNEXE 1. GLOSSAIRE ........................................................................................................................... 71 ANNEXE 2 . RAPPEL SUR LES RECOMMANDATIONS FRANÇAISES DE PRISE EN CHARGE DES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ................................................................................. 74 ANNEXE 3. PRINCIPALES ÉTUDES SUR L' EFFICACITÉ DES DIFFÉRENTES STRATÉGIES DE PRÉVENTION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ....................................................................................................... 79 ANNEXE 4 . É TUDES DE VALIDATION DU MODÈLE DE F RAMINGHAM .......................................................... 81 ANNEXE 5. I NDICATEURS DE SENSIBILITÉ ET DE SPECIFICITÉ DES MODÈLES DE RISQUE ........................... 87 ANNEXE 6 . MODÈLES DE RISQUE UTILISABLES POUR L ESTIMATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ' GLOBAL ....................................................................................................................................... 90 RÉFÉRENCES ........................................................................................................................................... 94 Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 -8- Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES INTRODUCTION La prédiction du RCV global concerne les sujets qui n'ont aucune pathologie cardiovasculaire cliniquement exprimée et pour lesquels le dépistage et la prise en charge de facteurs de risque permettraient d'éviter, limiter ou retarder le développement d'une pathologie cardio-vasculaire (prévention primaire). o Le tabagisme, l'hypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète ont été identifiés comme les principaux facteurs de risque cardio-vasculaire. L'obésité et la sédentarité sont considérées comme des facteurs prédisposants et doivent être prises en compte dans une démarche de prévention de l'hypertension artérielle, du diabète et des dyslipidémies. Le bénéfice cardio-vasculaire de l'arrêt du tabac, de même que celui d'un traitement antihypertenseur, hypocholestérolémiant ou antiagrégant plaquettaire, est bien documenté. L'efficacité de ces différents traitements sur le risque cardiovasculaire varie dans le temps en fonction de l'ancienneté du risque, de l'âge du patient et des pathologies associées. o L'approche recommandée en France, en 2004, pour évaluer le risque cardio-vasculaire global (RCV global) repose sur la sommation des facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique. Ce risque est estimé faible, modéré ou élevé selon le nombre de facteurs de risque présents. Les principales recommandations internationales préconisent d'estimer le RCV global. Il n'y a pas, en 2004, de consensus concernant le choix de la méthode d'estimation de ce risque (sommation des facteurs de risque ou modélisation statistique). o Contrairement à la sommation des facteurs de risque, les modélisations prennent en compte la valeur effective de chacun des facteurs de risque (pression artérielle, cholestérolémie, etc.) les plus prédictifs. Le RCV global, calculé en utilisant l'équation d'un modèle de risque ou le score qui en est dérivé, correspond à la probabilité pour le patient de survenue d'un événement cardio-vasculaire dans un horizon de temps fixé, qui est, dans la plupart des modèles, situé entre 4 et 10 ans. o L'intégration des modèles de risque dans les recommandations cardio-vasculaires françaises soulève les interrogations suivantes : i) l'utilisation d'un modèle de risque (modélisation statistique ou score dérivé) apporte-t-elle une aide plus efficace à la décision médicale (choix thérapeutiques, outil de communication médecin-patient, observance du patient) que l'actuelle sommation des facteurs de risque ? ii) l'utilisation d'un tel outil, en admettant qu'il soit le plus exact possible et en l'état des connaissances disponibles en 2004, débouche-t-elle sur des stratégies décisionnelles argumentées et/ou validées ? iii) l'utilisation des modèles de risque modifiera-t-elle les pratiques cliniques et quel sera son impact sur la prévention de la morbi-mortalité cardio-vasculaire ? Dans ce contexte, la Direction générale de la santé a saisi l'Anaes afin qu'elle évalue les méthodes utilisées en 2004 pour estimer le risque cardio-vasculaire global et en particulier la place des modèles de risque. MÉTHODE La revue de l'Anaes est fondée sur l'analyse de la littérature et sur des entretiens avec un groupe de travail de 16 membres, complétés par les avis d'un groupe de lecture de 36 membres. Étant donné l'abondance de la littérature, la sélection des publications a été la plus restrictive possible eu égard aux objectifs de ce rapport, et la recherche documentaire a été limitée à la période 1990-2004 et aux bases Medline, Embase et Pascal. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 -9- Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global RÉSULTATS Comparaison des méthodes d'estimation du RCV global o L'estimation du RCV global par la sommation des facteurs de risque manque de précision, n'intègre pas la totalité des informations, et comporte une grande variabilité inter et intra-observateurs. Peu d'études ont évalué la performance de ce type d'estimation pour classer les patients et distinguer ceux qui auront un événement cardio-vasculaire de ceux qui n'en auront pas. o La revue de la littérature a identifié 41 modèles de risque (23 issus de l'étude nordaméricaine de Framingham, les autres étant issus d'études européennes ou australiennes). La comparaison entre ces modèles est difficile du fait de la grande variabilité des populations (sexe, âge, origine géographique), des définitions du risque cardio-vasculaire prédit et des époques d'inclusion des cohortes. Les modèles, restreints à une population spécifique (population masculine ou une seule classe d'âge) ou non représentative de la population générale (population issue de consultations de médecine du travail) et non validés sur des populations d 'origine variée ou sur une population française, n'ont pas été considérés comme éligibles pour le choix d'un modèle. En raison de ces difficultés et de ces exclusions, seuls les modèles issus de l'étude de Framingham et ceux du projet SCORE ont été retenus. o L'efficacité sur la prévention des accidents cardio-vasculaires d'une stratégie de décision thérapeutique fondée sur l'utilisation d'un modèle de risque par rapport à une stratégie reposant sur la sommation nécessite d'être confirmée par des études spécifiques. Qu'apportent les modèles de risque ? Une estimation performante du RCV global o L'étude de Framingham a fourni différents modèles, validés dans des populations variées, pour estimer le risque cardio-vasculaire de morbidité ou de mortalité soit coronarienne soit vasculaire cérébrale. Ces modèles (principalement le modèle d'estimation du risque d'accident coronarien) sont performants pour classer les patients et prédire un risque d'événement cardio-vasculaire à 5 ou 10 ans. Un ajustement (ou recalibration) dans les populations pour lesquelles la prévalence des maladies cardiovasculaires est basse est indispensable. Les résultats concordants d'études réalisées dans des populations françaises, espagnoles et allemandes suggèrent que la division du chiffre de RCV global estimé par le modèle de Framingham par un facteur constant compris entre 2 et 3 suffit à cette recalibration. o Les modèles de SCORE, publiés en 2003, sont issus de plusieurs études de cohortes européennes et concernent le risque de décès par maladie coronarienne ou par maladie cardio-vasculaire non coronarienne. Des équations de risque ont été élaborées en fonction de la prévalence faible ou forte des maladies cardio-vasculaires. Ces modèles permettent de classer les patients par niveaux de risque. Leur performance n'a pas été évaluée dans une population française représentative. Une information pertinente o L'estimation du RCV global a deux objectifs : i) orienter la décision thérapeutique afin de réduire le risque d'événement cardio-vasculaire ; ii) diminuer le RCV global quel que soit le niveau de chacun des facteurs de risque. L'efficacité d'une utilisation de ces modèles comme outil de communication pour modifier les pratiques médicales ou les comportements des patients a été suggérée par plusieurs études. Des recherches complémentaires sont nécessaires. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 10 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global LES GROUPES DE TRAVAIL ET DE LECTURE PRÉCONISENT DE : o o o o recueillir des données sur le RCV global en population française, ce qui permettra de documenter et de modéliser l'impact des modèles de risque, pour mieux définir les niveaux de risque (faible, modéré et élevé) et évaluer l'intérêt de la prise en charge médicamenteuse des patients à risque faible ou modéré, ce que seul permettrait un essai contrôlé randomisé ; limiter le choix du modèle de risque à une ou deux équations, celle de Framingham recalibrée semblant pour la majorité (mais non l'unanimité) du groupe préférable à celle du projet SCORE. Les avantages attendus d'un tel outil standardisé sont l'optimisation de la prise en charge des patients, l'amélioration des échanges interprofessionnels et une utilisation du RCV global comme support de communication soignant-soigné pour inciter les soignés aux changements d'habitudes de vie et à une meilleure adhésion à leur traitement ; harmoniser les recommandations françaises portant sur chacun des principaux facteurs de risque (tabac, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète) et intégrer les modèles de risque dans ces recommandations en spécifiant quelles doivent être leurs précautions d'emploi (en particulier en ce qui concerne les facteurs de risque non pris en compte dans les modèles de risque comme les antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire ou les facteurs psychosociaux) ; utiliser les données des essais thérapeutiques (notamment ceux ayant évalué une statine ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion chez des sujets ayant une hypertension artérielle modérée ou une dyslipidémie et cumulant d'autres facteurs de risque) pour stratifier a posteriori selon le niveau de RCV global des populations qui avaient été sélectionnées par une stratégie de sommation des facteurs de risque. Cette réanalyse permettrait d'évaluer l'effet bénéfique du traitement selon les niveaux de RCV global calculés en utilisant une équation de risque. PERSPECTIVES Pour évaluer l'impact de l'utilisation d'une estimation du RCV global comme aide à la décision thérapeutique lors de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire, des études complémentaires devraient définir : o le bénéfice à attendre de la prise en charge thérapeutique de la pathologie que l'on veut prévenir (coronarienne, vasculaire cérébrale) en fonction de l'horizon temporel du risque (5 ans, 10 ans, vie entière) et du RCV global initial du patient ; o le seuil optimal de RCV global à partir duquel une prise en charge devra être initiée. La connaissance de la distribution du risque dans les différentes catégories de population concernées devrait précéder le choix de ce seuil. Le poids important de l'âge comme facteur prédictif dans les modèles de risque incite à tenir compte de ce facteur pour définir un seuil thérapeutique, afin d'éviter de privilégier la prévention chez les sujets les plus âgés au détriment des sujets jeunes. Dans l'idéal il faudrait ajuster par tranche d'âge le seuil en tenant compte des bénéfices attendus, exprimés en termes de gain de survie sans événement cardio-vasculaire ; o l'impact médico-économique du choix d'une valeur seuil du RCV global dans la mise en oeuvre d'une prise en charge thérapeutique. Le choix de cette valeur seuil dépend à la fois des bénéfices attendus pour le patient et des contraintes du traitement (coût, effets secondaires). Des modélisations sur une population, dans laquelle les facteurs de risque et l'incidence des maladies cardio-vasculaires seraient bien documentés, sont nécessaires, mais de telles modélisations validées sur des populations françaises ne sont pas disponibles en 2004. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 11 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global CONCLUSION Les experts des groupes de travail et de lecture recommandent, tout en soulignant les limites et les imperfections de cet outil, d'utiliser un modèle de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global. Il permet, d'une part, de classer les patients par niveaux de risque et de prédire un risque d'événement cardio-vasculaire à long terme, et peut,d'autre part, être utilisé comme outil de communication auprès des patients afin d'améliorer leur adhésion au traitement. Dans le cadre de l'actualisation des recommandations par facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, dyslipidémie et diabète), il conviendrait d'harmoniser les recommandations (diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle): o du point de vue de la méthode d'estimation du risque cardio-vasculaire global ; o du point de vue de la stratégie de prise en charge des sujets ayant plusieurs facteurs de risque associés. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 12 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global ABRÉVIATIONS MÉDICALES ET DES TERMES TECHNIQUES AIT ALD AOMI ATCD AVC CIM CRP ECG FdeRCV HDL-cholestérol HTA HVG IDM ICC LDL-cholestérol MCV PAD PAS RCV global Accident ischémique transitoire Affection de longue durée Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Antécédents Accident vasculaire cérébral Classification internationale médicale C reactive protein Électrocardiogramme Facteurs de risque cardio-vasculaire High density lipoproteins cholestérol Hypertension artérielle Hypertrophie ventriculaire gauche Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque chronique Low density lipoproteins cholestérol Maladie cardio-vasculaire Pression artérielle diastolique Pression artérielle systolique Risque cardio-vasculaire global ABRÉVIATIONS DES ORGANISMES ET LIENS INTERNET Afssaps Anaes Andem CepiDC CNAMTS Irdes* DGS Drees GTNDO HCSP OMS ORS PMSI Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (www.afssaps.sante.fr) Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (www.anaes.fr) Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (www.anaes.fr) Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (Inserm) (http://ifr69.vjf.inserm.fr/~webifr/Annuaire.html#ancre4511) Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (www.ameli.fr) Institut de recherche et documentation en économie de la santé (www.irdes.fr) Direction générale de la santé (www.sante.gouv.fr) Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (www.sante.gouv.fr/htm/publication/pub_drees.htm ) Groupe technique national de définition des objectifs (groupe ayant participé à l'élaboration de la loi d'orientation de santé publique, à la Direction générale de la santé) (www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/) Haut Comité de santé publique (http://hcsp.ensp.fr/hcspi/) Organisation mondiale de la santé(www.who.int) Observatoire régional de la santé (www.fnors.org) Programme de médicalisation des systèmes d'information (www.le-pmsi.org/index.html) * anciennement Credes Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 13 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global ABRÉVIATIONS DES ESSAIS ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ARIC BRHS The Atherosclerosis Risk in Communities British Regional Heart Study CHAS Coronary Health Assessment Study CONVINCE DIABHYCAR Controlled ONset Verapamil INvestigation of Cardiovascular Endpoints Diabetes, Hypertension, Cardiovascular events, and Ramipril ERICA European Risk and Incidence, a Coordinated Analysis EROPP ESCAPAD Représentations, Opinions et Perceptions sur les Psychotropes Enquête Santé et Consommation au cours de l'Appel de Préparation à la Défense EUROASPIRE Euro Heart Survey on Secondary and Primary Prevention of Coronary Heart Disease FINE Finland, Italy and the Netherlands Elderly GAZEL Gaz et Électricité (les volontaires de cette cohorte professionnelle étant tous employés par Électricité de France ou Gaz de France) INDANA IN-dividual Data ANalysis of Antihypertensive intervention INSIGHT International Nifedipine GITS Study of Intervention as a Goal in Hypertension Treatment HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation HOT JNC VII. Hypertension Optimal Treatment Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure LIFE MONICA Losartan Intervention For Endpoint MONItor trends and determinants of CArdiovascular disease MRC/BHF Medical Research Council/British Heart Foundation NHANES PCMS National Health and Nutrition Examination Survey Prospective Cardiovascular Münster Study PCV Metra Prévention Cardio-Vasculaire en Médecine du Travail PRIME PROCAM Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction Münster Heart Study PROSPER Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 14 - Evaluation, Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global M ÉTHODE GÉNÉRALE DE T RAVAIL I. INTRODUCTION La méthode de travail de l'Anaes se fonde sur l'analyse de la littérature et sur des entretiens avec un groupe de travail ainsi que sur l'analyse critique d'un groupe de lecture consulté par courrier. Faisant suite à la recherche bibliographique et à l'analyse de la littérature, un document de travail exposant la problématique, la méthodologie et les résultats de l'analyse des études publiées a été rédigé. Ce document a été discuté lors de 2 réunions par les membres du groupe de travail. Le groupe de lecture a été consulté par courrier et a donné un avis sur le document. II. SOCIÉTÉS SAVANTES CONSULTÉES Dans un premier temps, les principales sociétés savantes concernées par le sujet ont été consultées (tableau 1) afin qu'elles proposent des experts susceptibles de participer à ces deux groupes. T ableau 1. Liste des sociétés savantes consultées. Alfediam (Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques) Centre de documentation et de recherche en médecine générale (CDRMG) NFSA (Nouvelle Société française d'athérosclérose) anciennement Arcol Collège national des généralistes enseignants Société française d'endocrinologie (SFE) Société française de cardiologie (SFC) Société française de l'hypertension artérielle Société française de médecine générale (SFMG) Société française de santé publique III. GROUPES DE TRAVAIL ET DE LECTURE Les membres de chacun des groupes ont été sélectionnés à partir de la liste des professionnels proposés par les sociétés savantes contactées, complétés par des membres des groupes de travail et des groupes de lecture des rapports suivants, réalisés à l'Anaes : o janvier 1999 : Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications (1) ; o janvier 2000 : Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en prévention primaire (2) ; o mars 2000 : Stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l'exclusion de la prise en charge des complications (3) ; o avril 2000 : Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle (en cour d'actualisation) (4). Chacun des groupes a été constitué de façon à réunir des p rofessionnels de santé de diverses compétences et ayant un mode d'exercice public ou privé. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 15 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global III.1. Groupe de travail Le groupe de travail comprenait 16 membres (tableau 2) et incluait 4 cardiologues, 4 épidémiologistes, 3 endocrinologues, 3 médecins généralistes, 1 biostatisticien et 1 membre de l'Afssaps. T ableau 2. Membres du groupe de travail. Identité Spécialité M. Alexandre BARNA Dr Marc BAUDET Dr Jean-Pierre CAMBOU Pr Gilles CHATELLIER Dr Michel CUCHERAT Dr Jean DALLONGEVILLE Pr Vincent DURLACH Dr Philippe GIRAL Afssaps Cardiologue Épidémiologiste Biostatisticien Épidémiologiste Épidémiologiste Endocrinologue Médecin spécialiste en nutrition Cardiologue Cardiologue Épidémiologiste Médecin généraliste Médecin généraliste Cardiologue Médecin généraliste Endocrinologue Dr François GUEYFFIER Dr Serge KOWNATOR Dr Thierry LANG Dr Daniel LÉONARD Dr Étienne PACE Dr François PAILLARD Dr Jean Pierre VALLÉE Pr Bruno VERGÉS III.2. Lieu d'exercice Saint-Denis (93) CHG de Dax, Dax (40) Centre médical du dépôt, Toulouse (31) Hôpital européen Georges -Pompidou, Paris (75) RTH Laennec, Lyon (69) Inserm, Lille (59) Hôpital Robert-Debré, Reims (51) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (75) CIC de Lyon, Lyon (69) Metz (57) Université Paul-Sabatier, Toulouse (31) Boulogne-sur-Mer (62) Duttlenheim (67) Centre cardio-pneumologie, Rennes (35) Blanville-sur-Orne (14) CHRU-Hôpital du Bocage, Dijon (21) Groupe de lecture Le groupe de lecture comprenait 36 membres (tableau 3) et incluait 8 endocrinologues, 8 médecins généralistes, 5 cardiologues, 3 gériatres, 3 médecins de médecine interne, 2 néphrologues, 1 biologiste, 1 biostatisticien, 1 médecin réanimateur, 1 neurologue, 1 médecin de santé publique, 1 épidémiologiste et 1 membre de l'Afssaps. T ableau 3. Membres du groupe de lecture. Identité r D Jean-Pierre AQUINO Dr Sylvie AULANIER Dr Norbert BALARAC Dr Isabel BEUCLER Dr Guillaume BOBRIÉ Dr Laurent CAPOROSSI Dr Thierry DÉNOLLE Dr Christophe D'IVERNOIS Mme Nathalie DUMARCET Dr Sylvie ERPELDINGER Dr Michel FARNIER Pr Jean FERRIÉRES Dr Christian FISCHER Dr Patrick FRIOCOURT Pr Xavier GIRERD Pr Michel GODIN Pr Serge HALIMI Dr Thierry JEAN Dr Michel LIÉVRE Dr Philippe LOIRAT Dr Christian LUCAS Pr Richard MARECHAUD Pr Michel MARRE Pr Joël MÉNARD Spécialité Gériatre Médecin généraliste Endocrinologue Biologiste Néphrologue Médecin généraliste Cardiologue Cardiologue Afssaps Médecin généraliste Endocrinologue Cardiologue Médecin généraliste Gériatre Endocrinologue Néphrologue Endocrinologue Médecin généraliste Biostatisticien Médecin réanimateur Neurologue Médecine interne Diabétologue Médecin santé publique Lieu d'exercice Clinique médicale Porte verte, Versailles (78) Le Havre (76) Institut Tzank, Saint-Laurent du Var (06) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (75) Hôpital européen Georges -Pompidou, Paris (75) Groupement médical, Lucciana (20) Hôpital la Providence Gardinier, Dinard (35) CHU Limoges, Limoges (87) Saint-Denis (93) Villeurbane (69) Point médical, Dijon (21) CHU Rangueil, Toulouse (31) Longwy (54) CHG Blois, Blois (41) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (75) Hôpital du Bois -Guillaume, Rouen (76) CHU hôpital Nord, Grenoble (38) Bellefond (21) Faculté Laennec, Lyon (69) Centre médico-chirurgical Foch, Suresnes (92) Hôpital Roger-Salengro, Lille (59) Hôpital de la Milétrie, Poitiers (86) Hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris (75) Faculté Broussais -Hôtel-Dieu, Paris (75) Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 16 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global T ableau 3. (suite) Membres du groupe de lecture. Identité Pr Albert MIMRAN Pr Philippe MOULIN Dr Sylvie PICARD Dr Pascal PONCELET Dr Denis POUCHAIN Dr Pierre-Yves SCARABIN Dr Marie-Laure SEUX Dr Monique SENECHAL Pr Didier SICARD Pr Gérard TURPIN Pr Bernard VAISSE Dr Josette VALLÉE IV. Spécialité Médecin interne Endocrinologue Endocrinologue Cardiologue Médecin généraliste Épidémiologiste Gériatre Médecin généraliste Médecine interne Endocrinologue Cardiologue Médecin généraliste Lieu d'exercice CHU hôpital Lapeyronie, Montpellier (34) Hôpital cardio-vasculaire, Lyon (69) Point médical, Dijon (21) Polyclinique de Hénin-Beaumont (62) Vincennes (94) Inserm, Villejuif (94) Hôpital broca, Paris (75) Centre d'examens de santé, Melun (77) Hôpital Cochin, Paris (75) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (75) CHU hôpital de la Timone, Marseille (13) Le Chambon Fougerolles (42) STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE La recherche documentaire a été la plus exhaustive possible et a été réalisée à partir de l'interrogation de différentes sources que sont les bases de données bibliographiques automatisées, les sites Internet de sociétés savantes et d'agences d'évaluation (voir cidessous). La recherche a porté sur les types d'études ou sujets définis avec le chef de projet et le chargé de projet. La stratégie détaillée de la recherche documentaire est présentée dans le tableau 4. Les bibliographies des articles sélectionnés ont permis d'identifier ceux non récupérés lors de l'interrogation des différentes sources. La littérature « grise «, c'est-à-dire non indexée dans les banques de données informatisées, a été fournie par les membres du groupe de travail ou de lecture ou par les sites Internet consultés. Enfin, les sommaires de revues spécialisées portant sur le sujet ont été systématiquement dépouillés, une veille scientifique ayant été mise en place pendant toute la durée d'élaboration du rapport. IV.1. Sources d'informations -- Bases de données bibliographiques automatisées o Medline (National library of medicine, États-Unis) o Embase (Elsevier, Pays-Bas) o Pascal (CNRS-INIST, France). -- Autres sources o Cochrane Library (Grande-Bretagne) o National guideline clearinghouse (États-Unis) o HTA Database (International network of agencies for health technology assessment INAHTA) o sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié o BDSP (Banque de données en santé publique, Rennes) o Internet : moteurs de recherche. IV.2. Stratégie de recherche La stratégie d'interrogation de Medline, Embase et Pascal précise les termes de recherche utilisés pour chaque sujet ou type d'étude et la période de recherche. Les termes de recherche sont soit des termes issus d'un thésaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d'étapes que nécessaire à l'aide des opérateurs « ET « « OU « « SAUF «. La recherche Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 17 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global documentaire a été réalisée pour la période 1990-2004. Une présentation synthétique sous forme de tableau reprend les étapes successives (tableau 4). Tableau 4. Stratégie de recherche documentaire. Type d'étude/sujet Termes utilisés Recommandations Étape 1 ((Cardiovascular disease* OU Coronary disease OU S troke OU Coronary artery disease OU Cerebrovascular disorders ET Risk* OU Risk assessment OU Risk factor* OU Decision support technique* OU Model OU Statistical model OU Logistic models OU Models, statistical OU Linear models OU Models, cardiovascular OU Proportional hazards models) OU Clinical prediction OU (Cardiovascular risk OU Coronary risk OU Cardiovascular risk* (dans le titre))) ET Screening OU Mass screening OU Screen* (dans le titre) ET Étape 2 Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guideline OU Recommendation [titre] OU Consensus development conference OU Consensus development conference, NIH OU Consensus conference [titre] OU Consensus statement [titre] Les études de cohortes et prospectives Étape 1 ET Étape 3 Cohort stud* Ou Prospective stud* ET Étape 4 Epidemiology OU Etiology OU Diagnosis Nombre total de références obtenues Nombre total d'articles analysés Nombre d'articles cités V. Période de recherche 1990-2004 1990-2004 1 405 535 182 ANALYSE GÉNÉRALE DE LA LITTÉRATURE La littérature sur le risque cardio-vasculaire (tous sujets confondus) est extrêmement abondante. À titre d'exemple le tableau 5 montre le volume des publications, de la littérature sur le sujet, sur la période 1990-2004. Étant donné l'abondance de la littérature la sélection des publications a été la plus restrictive possible, eu égard aux objectifs de ce rapport. De ce fait la recherche documentaire a été ciblée sur les modèles de risque, leur validation, les questions soulevées par leur utilisation. Cependant, la définition des mots clés a posé différents types de problèmes. Les publications concernant les modèles de risque ne sont pas indexées de façon homogène dans les bases de données Medline et Embase, les notions d'équation de risque ou de règle de prédiction clinique n'étant apparues qu'assez récemment dans leurs thésaurus (MESH et EMTREE). Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 18 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global T ableau 5. Nombre de références identifiées dans les banques de recherche bibliographiques. Nbre de publications identifiées* Thèmes de recherche - Concept de risque cardio-vasculaire global - Modèles de risque - Facteurs de risque cardio-vasculaire - Hypertension artérielle - Dyslipidémie - Diabète - Tabac - Plus de 40 000 - Nombre de publications difficilement estimable du fait des problèmes d'indexation des mots clés - Plus de 20 000 - Plus de 80 000 - Plus de 60 000 - Plus 150 000 - Plus de 80 000 (*) = recherche réalisée dans les bases de données Medline + Embase sur la période 1990-2004. Le nombre de recommandations de bonnes pratiques publiées en matière de prévention du risque cardio-vasculaire pour cette même période est présenté dans le tableau 6. T ableau 6. Recommandations en matière de prévention du risque cardio-vasculaire. Années de recherche Nbre de références identifiées* 1990-1994 1995-2000 2000-2004 234 202 264 (*) = recherche réalisée dans les bases de données Medline + Embase. La recherche documentaire depuis 1990 par interrogation systématique de l'ensemble des banques de données citées précédemment a identifié 1 405 références. Conformément à la méthode d'analyse de la littérature élaborée par l'Anaes et publiée dans le Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations (5), des grilles de lecture prédéfinies pour chaque type d'article ont permis de réaliser une lecture rapide et homogène des publications et d'évaluer la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique des documents obtenus. La lecture des résumés de ces articles a permis de sélectionner 535 références qui ont été analysées plus en détail (tableau 7). Sur la base de cette analyse de la littérature, une synthèse des données validées a été rédigée. T ableau 7. Analyse qualitative (en %) des 535 références analysées. Modèles de risque Facteurs de risque cardio-vasculaire Revues de la littérature Méthodologie Hypertension artérielle Dyslipidémie Épidémiologie Diabète Concept de risque cardio-vasculaire global Recommandations Communication du risque Tabac Prévention cardio-vasculaire Impact de l'utilisation des modèles de risque Divers 14,9 13,8 10,2 10,2 8,0 7,4 7,4 6,3 5,8 3,3 3,3 2,5 2,0 1,1 3,8 Les références sont exprimées en pourcentage du nombre total de publications identifiées par la recherche documentaire. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 19 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global ARGUMENTAIRE Une définition de chacun des termes écrits en italique dans le texte et indexés d'un (*) a été précisée dans un glossaire situé en annexe 1. I. INTRODUCTION Les maladies cardio-vasculaires ont un impact important en termes de santé publique. Ainsi les dépenses de santé affectées aux maladies cardio-vasculaires étaient estimées en 1998 à 11,8 milliards d'euros, soit 11 % du montant total de la consommation de soins et de biens médicaux (6). La prescription médicamenteuse consacrée aux maladies cardiovasculaires était égale à 18 % du total des dépenses médicamenteuses et 12 % du total des dépenses de soins hospitaliers. Malgré une diminution régulière observée depuis 30 ans, la mortalité cardio-vasculaire reste, en 2003, dans les pays industrialisés, et en particulier en France, une des premières causes de mortalité. Les données rapportées en 2003 par le Groupe technique national de définition des objectifs (GTNDO) (7) montraient que 32 % des décès enregistrés en France étaient liés à une pathologie cardio-vasculaire : 27 % par cardiopathie ischémique, 25 % par accident vasculaire cérébral (AVC), 23 % par insuffisance cardiaque et 25 % par les autres pathologies vasculaires. Les objectifs de la prévention cardio-vasculaire primaire et secondaire sont d'améliorer le devenir à long terme des patients en réduisant le risque de développer des complications cardio-vasculaires et/ou vasculaires cérébrales par la détermination de seuils de normalité et ou d'intervention thérapeutique, tout en diminuant la variabilité des prises en charge entre les praticiens. La prévention cardio-vasculaire primaire concerne les sujets qui n'ont aucune pathologie cardio-vasculaire cliniquement exprimée et pour lesquels le dépistage et la prise en charge de facteurs de risque permettraient d'éviter, limiter ou retarder le développement de ces pathologies. Pour ces patients, l'estimation d'un risque cardiovasculaire global* (RCV global) qui prendrait en compte l'ensemble des facteurs de risque pourrait améliorer la prise en charge thérapeutique préventive. Deux méthodes permettent d'estimer le RCV global : 1) une sommation des différents facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (c'est-à-dire présent ou absent) et ayant un poids identique ; 2) une modélisation mathématique qui intègre l'ensemble des facteurs de risque et prend en compte la valeur effective de chacun de ces facteurs, en utilisant soit l'équation d'un modèle de risque* soit le score* qui en est dérivé. Ces modèles de risque ont été initialement élaborés sur des populations nord-américaines dès les années 1970, puis adaptés aux populations européennes au cours de ces 10 dernières années. La méthode recommandée en France, en 2004, pour la prise en charge des FdeRCV repose sur la sommation des facteurs de risque, dont la liste diffère avec l'objectif thérapeutique de la recommandation. Les recommandations internationales préconisent d'estimer le risque cardio-vasculaire global en utilisant un modèle de risque, mais il n'y a pas de consensus concernant le choix de la méthode d'estimation de ce risque. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 20 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global II. SAISINE Dans ce contexte la Direction générale de la santé (DGS) a saisi l'Anaes afin qu'elle évalue en 2004 les méthodes utilisées pour estimer le risque cardio-vasculaire global et en particulier la place des modèles de risque. III. OBJECTIFS Le document Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global : place des modèles de risque est une revue générale des méthodes d'estimation du risque cardio-vasculaire global, centrée sur l'évaluation technique et la validation de l'estimation du RCV global par un modèle de risque. Il n'a pas pour objet de définir les options stratégiques qui découlent de l'utilisation d'un tel outil, pour lesquelles une évaluation clinique et économique devra être réalisée dans un second temps. Il s'intègre dans une démarche globale de l'Anaes de réactualisation et d'harmonisation des recommandations de prévention et de prise en charge des maladies cardio-vasculaires. Les questions abordées dans ce rapport sont les suivantes : o pourquoi passer d'une estimation du RCV global réalisée par la sommation des facteurs de risque à un modèle de risque (logiciel ou utilisation d'une abaque ou score, les 2 étant basés sur un modèle statistique issu d'une étude épidémiologique) ? o quels sont les bénéfices attendus de l'utilisation d'un tel outil sur la prise en charge et le suivi des patients (via une standardisation de la communication du RCV global entre médecins et dans la relation médecin-patient) ? o l'utilisation d'un outil d'estimation du RCV global (en admettant qu'il soit le plus exact possible, en l'état des modèles de risque et des connaissances disponibles) débouchet-elle sur des stratégies décisionnelles argumentées et/ou validées ? o quel(s) outil(s) correspond(ent) le mieux aux exigences ci-dessus parmi les outils existants ? IV. PLAN DU RAPPORT Le rapport Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global : place des modèles de risque présenté ci-après sera divisé en trois parties. o Une première partie dans laquelle une synthèse des connaissances en ce qui concerne la prévention cardio-vasculaire (définitions, notion de risque cardio-vasculaire, rappels sur les principaux facteurs de risque) ainsi qu'une comparaison des recommandations françaises et internationales en matière de prévention cardio-vasculaire seront présentées. Les données rapportées dans ce chapitre n'ont pas été rédigées selon la méthode de revue systématique de la littérature utilisée par l'Anaes ; elles sont issues de rapports d'agences d'évaluation et de recommandations françaises ou étrangères. Un état des pratiques françaises de la prévention cardio-vasculaire et des méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire sera présenté. o Une deuxième partie dans laquelle une revue systématique des outils d'estimation du risque cardio-vasculaire et de leur validation sera présentée, en particulier une analyse descriptive et une évaluation de la performance des modèles de risque. o Dans la troisième partie la question des avantages et des inconvénients du passage d'une estimation du RCV global par sommation des facteurs de risque à un modèle de risque combinant par calcul mathématique de l'ensemble des facteurs de risque sera analysée, ainsi que la place de cet outil comme aide à la communication et à l'éducation en santé. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 21 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global RAPPEL SUR LES MALADIES, LE RISQUE ET LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO -VASCULAIRE : DÉFINITION, PRÉVENTION, ÉPIDÉMIOLOGIE , RECOMMANDATIONS ET ÉTAT DES PRATIQUES L e « risque cardio-vasculaire « est un terme général qui en théorie correspond au risque de développer une maladie cardio-vasculaire. Cependant la définition des deux termes «cardiovasculaire « et « risque « n'est pas standardisée et leur signification varie avec l'utilisateur : praticien, malade, publication scientifique, média de vulgarisation. L'une des principales difficultés dans la prévention des maladies cardio-vasculaires est liée aux difficultés de communication médecin-malade sur le risque cardio-vasculaire, tant la perception de ce concept varie. Il est apparu important pour ce document de revoir, en accord avec le groupe de travail, les définitions qui sous-tendent la mise en place d'une stratégie de prévention du risque cardio-vasculaire et de faire un rappel des données nécessaires à la compréhension de ce rapport. [Pour mémoire, une définition de chacun des termes écrits en italique dans le texte et indexés d'un (*) est précisée dans le glossaire (annexe 1)]. I. DÉFINITONS DES CONCEPTS LIÉS AU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE I.1. Le risque cardio-vasculaire Le risque cardio-vasculaire est un risque composite, puisqu'il concerne différentes pathologies selon l'organe touché (voir définition des maladies cardio-vasculaires ci-après). La structure de ce risque, c'est-à-dire la répartition des risques coronarien et vasculaire cérébral, évolue avec l'âge. Ainsi, pour un homme de 60 ans, le risque coronarien à 10 ans est plus élevé que son risque vasculaire cérébral mais, à partir de 80 ans, ces deux risques sont du même ordre. Le risque cardio-vasculaire fait référence à une probabilité de survenue d'un événement cardio-vasculaire (exemple : probabilité de survenue d'un infarctus du myocarde) qui peut s'exprimer par différents indicateurs selon l'information que l'on souhaite valoriser : o le risque absolu* ou risque global* qui est la probabilité de survenue d'un événement cardio-vasculaire sur une période de temps donnée (5 ans, 10 ans, etc.) chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque ; o le risque relatif* qui est la probabilité de survenue d'un événement cardio-vasculaire chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque rapporté à la probabilité de survenue de ce même événement en l'absence de ces facteurs de risque ; o l'espérance de vie* ; o le risque vie entière* qui est la probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire estimé sur l'ensemble des années restant à vivre. I.2. Les maladies cardio-vasculaires Sous la terminologie de maladies « cardio-vasculaire « la littérature médicale fait référence à différentes pathologies chroniques ou événements ayant en commun une physiopathologie liée à l'athérosclérose infraclinique et responsable de mort prématurée. Il peut d'agir de : o maladies coronariennes (angor d'effort, angor instable, infarctus du myocarde, mort subite) ; o accidents vasculaires cérébraux (hémorragiques ou ischémiques, transitoires ou constitués) ; Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 22 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global o pathologies vasculaires périphériques (artériopathie oblitérante des membres inférieurs, anévrisme aortique, insuffisance rénale par néphro-angiosclérose) ; o une insuffisance cardiaque. De plus, la définition de chacun de ces événements peut varier selon les études. I.3. La prévention des maladies cardio-vasculaires La prévention des maladies cardio-vasculaires concerne les sujets qui n'ont pas de pathologie cardio-vasculaire connue (prévention primaire) et les patients ayant une manifestation cliniquement exprimée comme un angor, un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une claudication intermittente des membres inférieurs (prévention secondaire). L'objectif de la prévention primaire est de dépister et de prendre en charge les facteurs de risque cardio-vasculaire, et de mettre en place des mesures hygiéno-diététiques et thérapeutiques afin d'éviter, limiter ou retarder le développement d'une pathologie cardio-vasculaire. La prévention secondaire cherche à éviter la survenue des complications et des récidives. Ces préventions reposent sur différentes interventions d'efficacité démontrée associant une modification des comportements et styles de vie (exemple : sevrage tabagique, activité physique régulière, règles diététiques) et de traitements médicamenteux (antihypertenseur, hypocholestérolémiant antiagrégant plaquettaire, antidiabétique). Le choix du type d'intervention à mettre en oeuvre pour un individu donné peut relever de 2 approches différentes : une approche par facteur de risque, une approche faisant intervenir l'ensemble des facteurs de risque (risque cardiovasculaire global*). I.3.1. Approche par facteur de risque Dans cette approche, le choix de l'intervention thérapeutique (médicamenteuse ou non) dépend du facteur de risque cardio-vasculaire sur lequel elle est ciblée. Ainsi, selon les recommandations publiées par l'Anaes en 2000 (4), des mesures thérapeutiques antihypertensives seront prescrites à un patient s'il a des valeurs de pression artérielle supérieures au seuil de normalité défini pour son âge (voir tableaux 28 et 29 en annexe 2). Cette approche est fondée sur les résultats des essais contrôlés randomisés et des métaanalyses qui ont démontré le bénéfice d'un traitement antihypertenseur chez des sujets hypertendus. Le même raisonnement s'applique aux hypocholestérolémiants chez les patients ayant une hypercholestérolémie (une liste des principales méta-analyses publiées est présentée en annexe 3, tableau 34). I.3.2. Approche par le risque cardio-vasculaire global Dans le rapport, le terme « global « est utilisé préférentiellement au terme « absolu «, car il reflète une prise en compte du risque cardio-vasculaire dans sa globalité en fonction de déterminants multiples. Dans cette approche, le choix de l'intervention dépend de la valeur du risque cardio-vasculaire global (RCV global) quel que soit le niveau de chacun des facteurs de risque. Ainsi, un traitement antihypertenseur pourrait être prescrit à un patient s'il avait un RCV global élevé, quels que soient les facteurs de risque à l'origine de ce risque élevé et sans tenir compte du niveau de sa pression artérielle. Le RCV global peut être estimé par 2 méthodes différentes : o une sommation de plusieurs facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique. Plus la somme est élevée, plus le RCV global est considéré comme important. Il peut être exprimé en catégories de risque, faible/modéré/élevé, comme dans les recommandations publiées par l'Anaes en 2000 sur l'hypertension artérielle (tableau 28 en annexe 2) (4) ; o une modélisation mathématique qui intègre l'ensemble des facteurs de risque et prend en compte la valeur effective de chacun de ces facteurs (pression artérielle, Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 23 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global cholestérolémie, etc.). Le calcul du RCV global utilise soit l'équation d'un modèle de risque soit un score qui en est dérivé. Le risque calculé est exprimé en pourcentage qui correspond à une probabilité de survenue d'un événement cardio-vasculaire dans les 5 à 10 ans à venir (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). I.3.3. Notion de niveau de risque o o o I.4. Les recommandations du second groupe de travail des sociétés savantes européennes et américaines (8) sur la prévention du risque d'accident coronarien ont fixé en 1998 à 20 % le seuil de RCV global à 10 ans estimé par l'équation de Framingham, à partir duquel une intervention thérapeutique sera mise en oeuvre. Une classification des niveaux de RCV global en 4 catégories a été proposée conjointement par l'OMS et l'International Society of Hypertension en 1999 (9). Le risque cardio-vasculaire faible correspond à un risque d'événement cardio-vasculaire à 10 ans < 15 %, le risque moyen à un risque de 15-20 %, le risque élevé à un risque de 20-30 % et le risque très élevé à un risque > 30 %. En 2000, l'Anaes a recommandé une prise en charge du risque cardio-vasculaire global en utilisant une stratification établie sur la base du niveau de la tension artérielle, de la présence ou non de facteurs de risque, et de l'atteinte d'un organe cible (4). Le risque CV faible correspondait à un risque d'événement cardio-vasculaires à 10 ans < 15 %, le risque moyen à un risque de 15-20 % et le risque élevé à un risque > 20 % (9). Bénéfice attendu d'une intervention et indicateurs de présentation I.4.1. Notion de modèle d'effet Dans le cadre d'un objectif d'aide à la décision thérapeutique, suffit-il d'estimer le RCV global ou faut-il lui associer l'estimation du bénéfice attendu du traitement ? Cette deuxième estimation est plus complexe car elle intègre le RCV global propre du patient et le rapport bénéfice/risque propre au traitement. Boissel et al. (10) ont proposé de modéliser ce bénéfice : o l'effet d'un traitement sur la modification du risque cardio-vasculaire varie dans le temps (en fonction de l'ancienneté de la maladie, du vieillissement du patient et des pathologies associées), mais également en fonction du risque initial du patient ; o cela conduit à parler de «modèle d'effet « d'un traitement, modèle qui permet de présenter la variation de l'effet attendu d'un traitement en fonction du risque cardiovasculaire du patient ; o ce concept de « modèle d'effet « est encore inégalement connu et documenté pour les différents traitements préventifs cardio-vasculaires disponibles. I.4.2. Indicateurs de présentation du bénéfice attendu Plusieurs indicateurs sont utilisables pour exprimer le b énéfice attendu de la prise en charge thérapeutique du RCV global du patient (11). Ces indicateurs font référence à différents concepts (tableau 8) : o le risque relatif* (RR) qui représente une modification multiplicative du risque absolu par rapport à un risque de référence ; o la réduction de risque liée au traitement qui peut s'exprimer par la réduction absolue du risque* (RAR) ou la réduction relative du risque* (RRR) ; o le bénéfice attendu du traitement qui peut s'exprimer par le bénéfice absolu* (correspondant à l'incidence cumulée d'un événement cardio-vasculaire sur un intervalle de temps donné dans une population traitée par comparaison à une population non traitée) ou le bénéfice relatif* (mesuré par le rapport du risque de Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 24 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global o o l'événement considéré dans le groupe contrôle sur le risque de l'événement considéré dans le groupe traité) ; le nombre de sujets à traiter* (NST) qui correspond au nombre minimum de sujets à traiter pour éviter un événement cardio-vasculaire sur une durée de temps donnée ; l'odds ratio* (OR) qui mesure la force de l'association entre un ou plusieurs facteurs de risque et un événement cardio-vasculaire (il est une bonne approximation du risque relatif lorsque le RCV global est < 10 %). T ableau 8. Les différents indicateurs de présentation du bénéfice attendu d'une intervention. Indicateurs de présentation Mode de calcul Risque relatif (RR) [RA / RAde réf ] Réduction relative du risque (RRR) [1 - RR] Réduction absolue du risque (RAR) [RAde réf - RA] Nombre de sujets à traiter (NST) [1 / RAR] ou [1/( RAde réf x RRR)] Odds ratio (OR) [(RA / 1 - RA) / (RAde réf / 1- RAde réf)] RA de réf = risque cardio-vasculaire global de référence de la population à laquelle appartient le patient. I.5. Les facteurs de risque cardio-vasculaire I.5.1. Définition Un facteur de risque cardio-vasculaire (FdeRCV) peut être défini comme un état clinique ou biologique qui augmente le risque de survenue d'un événement cardio-vasculaire donné. Pour qu'un critère soit retenu comme facteur de risque (12), il faut que son association avec la pathologie soit statistiquement forte, graduelle et cohérente dans le temps, observée de manière similaire dans l'ensemble des études épidémiologiques qui ont étudié cette association et dans des populations différentes, et indépendante d'un autre facteur de risque. Cette association persiste lorsque les autres facteurs de risque sont pris en compte (analyse multivariée). I.5.2. Facteurs de risque majeurs, prédisposants et discutés Les recommandations européennes et américaines (13-15) identifient 3 groupes de facteurs de risque cardio-vasculaire classés selon leur degré d'imputabilité (lien de causalité) (tableau 9). L'hypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète ont été identifiés, avec le tabagisme, comme les principaux FdeRCV. L'obésité, la sédentarité et les facteurs psychosociaux comme la précarité sont considérés comme des FdeRCV prédisposants et doivent être pris en compte dans une démarche de prévention primaire de l'hypertension artérielle, du diabète et des dyslipidémies. Ces facteurs de risque peuvent être modifiables, c'est-à-dire qu'il est possible d'agir sur leur niveau, ce qui les rend accessibles à des tentatives de prévention. Certains facteurs d risques ne sont pas e modifiables comme l'âge, le sexe, les antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire. Dans le rapport sur la santé dans le monde en 2002 (16), l'OMS identifie comme facteurs de risque majeurs pour la santé, c'est-à-dire comme ayant une part attribuable élevée dans la mortalité prématurée (tableau 10), les facteurs de risque suivants : l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, la surcharge pondérale et la sédentarité. Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004 - 25 - Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global T ableau 9. Les différents facteurs de risque cardio-vasculaire identifiés d'après Grundy et al., 1999 (13). Lien de causalité Facteur de risque identifié Impact du facteur de risque Facteurs de risque majeurs - Tabagisme Hypertension artérielle Élévation du cholestérol total Élévation du LDL-cholestérol Diminution du HDL-cholestérol Diabète de type 2 Âge - Effet multiplicateur du risque cardio-vasculaire indépendamment des autres facteurs de risque Facteurs de risque prédisposants - Obésité androïde Sédentarité Antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce (H < 55 ans, F < 65 ans) Origine géographique Précarité Ménopause - Effet potentialisateur lorsqu'ils sont associés aux facteurs de risque majeurs Élévation des triglycérides Lipoprotéines LDL petites et denses Élévation de l'homocystéine Élévation de la lipoprotéine A Facteurs prothrombotiques (fibrinogène, inhibiteur de l'activateur du plasminogène) Marqueurs d...