MÉTHODES D'ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

III.2. Hétérogénéité des recommandations internationales

La plupart des recommandations internationales se réfèrent au concept de RCV global, cependant, le consensus est moins clair concernant la méthode d'estimation de ce risque. Les recommandations anglaises et australiennes préconisent une estimation quantitative fondée le plus souvent sur l'équation de Framingham (61), tandis que les recommandations américaines préconisent une sommation des FdeRCV.

111.2.1. Les recommandations de l'OMS

L'OMS a recommandé en 2002 d'associer en prévention primaire des stratégies de réduction de l'apport en sel à l'échelle de la population (par la voie d'une législation ou par des accords d'autolimitation), d'éducation sanitaire sur les risques liés à l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie et la surcharge pondérale (assurée par les médias), et de prise en charge du risque de maladies cardio-vasculaires par le risque absolu (16). L'estimation du RCV global prend en compte l'âge, le sexe, l'index de masse corporelle, la cholestérolémie, la pression artérielle systolique et le tabagisme. Différentes valeurs seuils de RCV global (5, 15, 25 et 35 %) ont été testées par simulation pour évaluer leur rapport coût/efficacité et définir un seuil d'intervention thérapeutique (cette dernière devant combiner une statine, un anti-agrégant plaquettaire, un diurétique et/ou un bêtabloquant, quel que soit le niveau individuel des facteurs de risque). L'OMS précisait que l'approche par le RCV global a un meilleur rapport coût/efficacité que les stratégies classiques reposant sur la prise en charge ciblée sur un facteur de risque.

111.2.2. Les recommandations européennes, anglaises et américaines

Les tableaux 17 et 18 comparent à titre d'exemple les stratégies de prévention du risque cardio-vasculaire proposées dans les recommandations internationales suivantes :

• recommandations anglaises Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice publiées en 2000 (62) ;

• recommandations européennes de la Third Joint Task Force of European and other societies on cardiovascular disease prevention publiées en 2003 (15) ;

• recommandations américaines de prise en charge de l'HTA publiées en 2003 (63) et des dyslipidémies publiées en 2001 (64).

l'assurance maladie a estimé la prévalence du diabète en France à 3,1 % (8 % chez les sujets de plus de 65 ans) (51), dont 86 % concernaient le diabète de type 2 (52). Le nombre de patients pour lesquels le diabète est traité par mesures hygiéno-diététiques seules a été évalué à 1 cas pour 10 patients traités médicalement (53).

— Coût du diabète

Peu de données françaises exploitables sur le coût du diabète ont été identifiées. Le coût total de la consommation médicale a été évalué en 1998 à 4,9 milliards d'euros, soit 5 % des dépenses d'assurance maladie pour le régime général (54). Les coûts spécifiques des complications liées au diabète sont peu documentés en France, les études sont hétérogènes et difficilement comparables. Le diabète serait, selon la méthode des ratios de coûts induits, à l'origine de 30 % des dépenses associées aux troubles visuels, 20 % des dépenses liées aux maladies cardio-vasculaires, 5 % du coût des complications vasculaires cérébrales (55).

II. 5.4. Le tabagisme

— Données épidémiologiques

D'après l'étude EROPP 2002 (enquête de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies) (56) près de 12 millions de personnes parmi les 18-75 ans sont des fumeurs réguliers (i.e. 33 % des hommes, 26 % des femmes). Le tabagisme débute entre 13 et 14 ans chez les filles et les garçons (données de l'étude Escapad 2000-2002) (57) et chez les jeunes de 18-25 ans la prévalence du tabagisme atteint 50 % (50-70 % chez les sujets en situation de précarité) (46). Après 25 ans, le pourcentage de fumeurs par classe d'âge (hommes et femmes confondus) est de 37 % chez les 25-39 ans, 26 % chez les 40-64 ans et 7% chez les plus de 65 ans (36). Le nombre moyen de cigarettes fumées par jour augmente jusqu'à 40-49 ans pour atteindre 13,3 et 19,5 par jour. Après 60 ans la consommation de tabac devient faible (< 15 %).

Le tabagisme potentialise l'impact des autres FdeRCV associés : ainsi chez le diabétique fumeur, le risque relatif de mortalité est de 2,2 (IC95 % = 1,4-3,4) par rapport aux diabétiques non fumeurs, il est de 1,9 (1,3-2,9) pour l'infarctus du myocarde (3). La mortalité par maladie cardio-vasculaire liée au tabagisme était estimée en 1998 à 40 % chez l'homme et 11 % chez la femme (58).

— Coût du tabagisme

Une évaluation des coûts hospitaliers (Drees données 1996) avec et sans acte opératoire imputables au tabac et liés aux maladies cardio-vasculaires était compris entre 400 millions d'euros et 1,2 milliard d'euros (59).

III. ANALYSE CRITIQUE DE DIFFÉRENTES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARDE DES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

III.1. Hétérogénéité des recommandations françaises

Les différentes recommandations de l'Anaes et de l'Afssaps en matière de dépistage et de prise en charge des FdeRCV (diabète, dyslipidémie et hypertension) divergent sur les points suivants :

• la définition et le nombre de facteurs de risque à prendre en compte pour évaluer le RCV global ;

• la stratification du risque cardio-vasculaire et en particulier la définition des différents niveaux de risque (faible, modéré, élevé) en fonction du nombre de facteurs de risque ;

vérification des hypothèses statistiques sous-tendues par le modèle utilisé, vérification de la robustesse du modèle liée au nombre d'événements par variable).

— Description des modèles de risque

Les données ayant servi à élaborer le modèle de risque sont analysées en détail sur la base des 4 descriptions suivantes : 1) événement prédit ; 2) variables prédictives (tension artérielle, cholestérolémie, âge, sexe, etc.) qui ont servi à élaborer le modèle de risque et les méthodes utilisées pour les mesurer ; 3) population à partir de laquelle le modèle a été construit (pays et lieu de recrutement, dates d'inclusion et durée de suivi, volume de l'effectif) et en particulier sa description clinique (classes d'âge, répartition par sexe, proportion de diabétiques, pression artérielle moyenne, antécédents cardio-vasculaires) ; 4) méthode de prédiction utilisée.

I.2. Analyse descriptive des modèles de risque

1.2.1. Critères de sélection des études

Le tableau 20 présente un descriptif synthétique des études sur les modèles de risque identifiées par la recherche documentaire, en reprenant chacun des critères de sélection définis dans le paragraphe sur la méthodologie de la revue systématique. Il met en évidence l'hétérogénité des méthodologies de développement des modèles publiés. Certaines études ont été exclues parce qu'elles ne fournissaient pas de modèles complets (Ducimetière et al. (89), ou parce qu'elles ne répondaient pas aux critères de qualité d'une étude de cohorte, en particulier en ce qui concerne la sélection de la population étudiée et la mesure de l'événement prédit (Benetos et al. (90) et Pearson et al. (91)).

1.2.2. Origine des modèles de risque

La revue systématique de la littérature a identifié 40 modèles de risque issus d'études exploitables (données d'un modèle permettant un calcul de risque) et de bonne qualité méthodologique (tableau 20). Vingt-trois modèles sont issus de l'étude de Framingham : Anderson et al. 1990 et 1991 (13 modèles (61,92)), D'Agostino et al. 1994 et 2000 (5 modèles (93,94), Wolf et al. 1991 (95) décrivant le même modèle que D'Agostino et al. 1994), Murabito et al. (1 modèle (96)), Wilson et al. (2 modèles (97)) et Brand et al. (2 modèles (98)). Les 17 autres ont été élaborés à partir des études suivantes :

• l'étude prospective allemande de Münster débutée en 1979 (Prospective Cardiovascular Münster Study ) (99-101)) ;

• l'enquête prospective parisienne débutée en 1967 (102) ;

• le score de Dundee défini à partir d'une étude de cohorte écossaise débutée en 1984 (United Kingdom heart disease prevention project (103)) ;

• l'étude de la cohorte australienne de Busselton débutée en 1966 (104) ;

• le projet ERICA de l'OMS mis en place à partir de 1982 (105) ;

• l'étude de Copenhague débutée en 1976 (106) ;

• l'étude américaine du groupe de travail Western collaborative débutée en 1960 (98) ;

• l'étude UKPDS sur le diabète de type 2 débutée en 1977 (107) ;

• l'étude FINE, chez des sujets âgés (64-84 ans) originaires de Finlande, d'Italie et des Pays-Bas et qui est une extension de la Seven Countries Study (108) ;

• le modèle publié en 2003 à partir du projet SCORE, pour lequel un consortium européen (constitué des groupes responsables des différentes études de cohorte réalisées en Europe) a élaboré la modélisation de 2 équations adaptées aux différents contextes épidémiologiques européens (Nord et Sud) (109). Une description détaillée de ce modèle sera présentée ultérieurement dans ce rapport (tableau 21).