La médecine générale - Le médecin généraliste en son art.

« • Au cours du second cycle, qui dure quatre ans, les futurs médecins reçoivent une formation théorique et pratique sur les maladies : étude du corps malade , connaissance des maladies, de leurs diagnostics et de leurs traitements.

Pendant les trois dernières années de ce cycle , l es étudiants effectuent douze stages hospitaliers de trois mois chacun .

Certains stages sont légalement obligatoires -dans les services d'urgences, de pédiatrie et de gynécologie-obstétrique, par exemple.

Là, sous la responsabilité des internes des hôpitaux ou de médecins seniors -chefs de clinique ou praticiens hospitaliers - , les " étudiants hospitaliers » -les u externes » dans le langage courant -apprennent à reconnaître les différents signes des maladies .

Ils n 'ont pas le droit de délivrer de prescription médicale à ce stade.

Depuis 2004, le deuxième cycle des études médicales est sanctionné par un diplôme.

• En fonction de leurs résultats, les étudiants choisissent alors leur filière et leur lieu d'affectation pour le troisième cycle des études médicales, ou internat.

t:internat de médecine générale dure trois ans.

Il consiste en stages de six mois dans les hôpitaux et auprès de généralistes.

Peu à peu, l ' étudiant prend en charge totalement les patients, y compris pour la prescription des examens complémentaires et des traitements , mais toujours sous la responsabilité d 'un senior.

Des cours continuent à leur être dispensés par des enseignants médecins généralistes.

Enfin, l'étudiant rédige et soutient une thèse.

Au terme de ce cursus , il lui est accordé le titre de docteur en médecine qui lui permet d'exercer sous réserve de son inscription au Conseil de l'ordre des médecins .

Cinquante pour cent des étudiants en médecine deviennent généralistes.

SA FORMATION CONTINUE • La formation médicale continue est en principe obligatoire depuis 1996 , mais le contrôle effectif de cette obligation n'a été mis en place qu'en 2007 .

Toutefois, la plupart des médecins généra listes se forment plus ou moins régulièrement.

• Les modes de formation sont divers et de valeur inégale .

La pratique la plus courante repose sur des réunions entre mtdedns, au cours de soirées organisées par des associations locales de formation continue pour discuter d'un sujet de médecine -traitement de l'hypertension artérielle, dépistage du cancer du sein ...

Parfois, un spécialiste du domaine concerné est invité.

Le plus souvent, les généralistes confient à l'un d'entre eux l'étude d'un thème choisi : on parle alors de groupe de pairs.

Les facultés de médecine organisent aussi des formations ouvertes aux généralistes sous la forme de cours, de conférences ou de congrès .

• Les praticiens se forment aussi en lisant des livres et des revues .

Certaines revues dépendent financièrement des publicités des firmes pharmaceutiques , ce qui peut avoir des conséquences sur leur contenu éditorial.

D'autres publications sont indépendantes à la fois des firmes pharmaceutiques et des institutions , et fournissent une information dont la valeur scientifique et technique est internationalement reconnue .

Parmi celles-ci figurent la revue mensuelle Prescrire , la version française bimestrielle de !'Evidence Based Medidne Journal, les dossiers du Centre national hospitalier d'information sur le médicament ou encore le Bulletin d 'informations de pharmacologie du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse .

• Les généra listes lisent aussi les u recommandations pour la pratique clinique » ou les " guides de bonnes pratiques médicales » publiés sous l'égide de la Haute Autorité de santé.

Cet organisme d'expertise scientifique , consultatif, public et indépendant, créé en 2004, est chargé d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie, de mettre en œuvre la certification des établissements de santé, et de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.

• t:amélioration de la santé de la population dépend autant d'une optimisation de l'utilisation des moyens de diagnostic et de traitement déjà existants que de nouvelles découvertes.

Dans les années récentes , les autorités sanitaires ont mis l'accent , dans un premier temps , sur" ce qu'il ne faut surtout pas faire».

Les conventions médicales signées par l'assurance maladie et les syndicats de médecin , au nombre d'une soixantaine , permettent de sanctionner les médecins contrevenant aux u références médicales opposables» .

C'est l 'un des outils du processus de maîtrise médicalisée des dépenses de santé créé en 1993 .

Ces indications rédigées par l'Agence nationale pour l'accréditation et l'évaluation en Santé (ANAES) décrivent des prescriptions inutiles ou dangereuses .

Dans un second temps -après la prévention des mauvaises pratiques -, les autorités sanitaires cherche à promouvoir l'application des bonnes pratiques médicales.

• Enfin, depuis quelques années, des formations spécifiques sont organisées par des associations de formation agréées par le Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux .

Celles-ci consacrent des séminai res à des thèmes précis : les patients en fin de vie à domicile, médicaments et grossesse, suivi du diabétique ...

Environ 15 % des médecins généralistes suivent de telles formations une ou plusieurs fois par an.

• Il existe aussi des formations qui permettent au généraliste de se u spécia liser », en fonction de son intérêt ou de sa clientèle, par un travail personnel, la fréquentation de séminaires de formation continue ou la participation à des réseaux de soins.

C'est souvent le cas, par exemple, des médecins s'occupant des traitements de substitution des toxicomanies .

• Enfin , l a pratique régulière du généraliste about it à une forme de spécialisation : tout médecin soignant une communauté précise se spécialise peu à peu dans les soins adaptés à cette communauté.

Celle -ci se carctérise par son âge, ses origines, ses mode s de vie et de travail : une population de jeunes urbains travaillant dans le secteur tertiaire ne présente pas le même profil pathologique qu'une population rurale âgée ou qu'une population de travailleurs immigrés.

W iCiiVmS DU G~N~llAUSlE • Le médecin généra liste, par comparaison aux spécialistes, prend en charge de façon globale les problèmes de santé d 'une population dans la durée.

Il en résulte une grande diversité d'activités .

l' ACTIVITÉ DIAGNOSTIQUE • La première tâche du médecin généraliste, voire la principale, consiste à prendre en charge les plaintes des patients, d'établir des diagnostics et de propo ser des examens complémentaires et des traitements.

• Selon le point de vue traditionnel d 'une médecine rationnelle encore dominante, qui s'oppose ici aux médecines alternatives -homéopathie , acupuncture, etc.

-, une personne u normale » est en bonne santé ; un événement survient qui la rend malade ; le médecin recherche la cause de la maladie , posant un diagnostic ; les traitements prescrits visent à éliminer cette cause pour obtenir la guérison ou à soulager les symptômes.

Cette vision, qui s'applique aux maladies infectieuses ou aux traumatismes, par exemp le, ne conv ient pas à tout le champ de la médecine, notamment pas aux maladies génétiques .

• Dans une vision plus moderne, le médecin généraliste doit effectuer un " diagnostic de situation » en cherchant à cerner l'ensemble du problème présenté par le patient afin de prendre une décision adaptée.

Quel est l'origine du problème , quels sont les risques pour le patient quels sont les degrés de gravité du cas présenté et d 'urgence de son traitement? t:important est moins d'identifier précisément le nom de la maladie et sa cause que de prévoir ce qui va probablement se passer et de déterminer si un traitement peut aider le patient.

• Pour établir son diagnostic, le médedn écoute tout d'abord son patient s ' exprimer librement puis il lui pose quelques questions .

Cette étape suffit parfois à définir l'origine du trouble .

• Si cela ne suffit pas, le médecin procède à un examen clinique du patient qui est orienté par les informations qu'il détient et les pistes qu'il privilégie .

Dans ce cadre, il regarde la gorge , ausculte le cœur ou les poumons , palpe le ventre et prend quelques mesures : poids , pression artérielle ...

À ce stade, soit le médecin en sait assez pour prescrire un traitement, soit il conclut à la nécessité d'examens complémentaires ou de l 'avis d'un spécialiste.

• Le médecin achève la consultation en se livrant à un raisonnement thérapeutique : il envisage les traitements disponibles et évalue les risques de traiter -effets indésirables des médicaments , risque chirurgical.

..

- et les risques de ne pas traiter -liés à l'évolution spontanée de la maladie .

Il informe alors le patient de ses conclusions et lui indique ce qu'il estime préférable pour lui.

La prescription médicale recouvre l 'ensemble des recommandations émises par le médecin .

Il peut s'agir de conseils simp les -ou plus complexe s quand il s 'agit du régime alimentaire d 'un malade diabétique- , de la recommandation de revenir en consultation plus tard ou d'aller voir un spécialiste, ou encore de la remise d'une ordonnance de médicaments ou d'examen complémentaire .

LES AUTRES ACTIVITÉS le suivi • Outre les activités de diagnostic , le médecin généraliste prend aussi en charge le suivi des patients dans le temps : mise à jour du dossier médical, suivi des enfants -régularité de la croissance , vacd-nation ...

- et des femmes -contraception et grossesse notamment -, synthèse des traitements multiple s -surtout chez les personnes âgées -, etc.

la prévention • Il exerce une activité de prévention, qu'il s'agisse des vaccinations ou de la lutte contre les facteur s de risques médicaux -hypertension artérielle , obésité, tabac , alcool.

• Il a aussi un important rôle d'éco ute -qui peut aller jusqu'à certaines formes de psychothérapie -et de conseil sur l'hygiène de vie, sur la conduite à tenir lors des maladies et sur l'utilisation des traitements.

•Il contribue ainsi à la fois à une plus grande sécurité et à une plus grande auto nomie des patients.

les fondions administratives et légales • Le médecin généraliste exerce aussi un rôle administratif et légal.

Il rédige notamment de multiples certificats médicaux : certificats de vaccination , d 'absence de maladie contagieuse, d'aptitude au sport, d 'absence scolaire , d'arrêt de travail pour maladie, d'accident de travail , de maladie professionnelle , de séque lles d'accident, de coups et blessures .

• Il intervient aussi dans la protection des personnes vulnérables : personnes âgées, femmes enceintes, déficients physiques ou mentaux .

Il participe aux systèmes de surveillance et d'alerte sanitaire concernant les maladies à déclaration obligatoire comme la variole , la légionellose ou le paludisme , ou la détection et le suivi des épidémies.

• Certaines déclarations qui s 'imposent légalement au médecin constituent des dérogations au secret professionnel auquel il est tenu : déclaration de naissance , de décès , de maladie vénérienne, certificat d'internement pour malades mentaux, ou encore déclaration d 'accident de travail , de maladie professionnelle, d 'effet indésirable des médicaments , etc.

• Le médecin doit aussi signaler les cas de sévices ou d'atteinte sexuelle sur un mineur .

l'urgen. »