Grand oral du bac : Médecine LA CHIRURGIE

« La chirurgie cadavres.

Les connaissances restent figées dans les conceptions de savants antiques comme Claude Galien (v.

131-v.

201).

Les seuls ouvrages d'anato­ mie et de chirurgie publiés vers l'an 1 000 furent écrits par des médecins byzantins et arabes, qui réalisent dès cette époque la première ablation du cristallin pour guérir une cataracte.

La Renaissance, notamment lors des cam­ pagnes d'Italie, fut l'occasion pour les chirur­ giens, tel Am broise Paré (v.

1509-1590), de confronter leurs idées avec celles de l'Orient et d'en ramener des techniques nouvelles.

Mais c'est surtout à partir du XIX" siècle que la chirurgie devient une spécialité médicale, qu'elle améliore ses connaissances en anatomie et applique peu à peu les principes de l'asepsie (lutte préventive contre la contamination microbienne), sous l'influence d'Ignac E Semmelweis puis de Louis Pasteur (1822-1895).

Enfin, le recours à l'anesthé­ sie, dont la première description officielle date de 1843, va être déterminant.

Au début du XX" siècle, la chirurgie courante est limitée à l'ablation des viscères, comme l'ester mac, la vésicule biliaire, l'utérus ou la rate, à l'évacuation des hématomes intracrâniens ou au g drainage des pleurésies purulentes.

Quant à la .ll chirurgie d'urgence, elle assure la survie plus sou- � vent par l'amputation que par la réparation.

· La fin de la Première Guerre mondiale et la � découverte, en 1901, par Karl Landsteiner (186 8-1943) des groupes sanguins marquent le point de départ d'une accélération des progrès.

Ils sont très liés à ceux de l'anesthésie: mise au point de l'intubation trachéale, qui permit la chi­ rurgie du cou et du thorax; apparition de nou­ veaux hypnotiques puissants, dont le penthotal toujours utilisé, et des relaxants musculaires, qui ont transformé la chirurgie abdominale.

Sont venues ensuite l'hypothermie contrôlée, la circu­ lation extracorporelle et la défibrillation (celle-ci rétablit le rythme cardiaque normal), qui ont autorisé la chirurgie cardiaque à partir de 1955.

De nouveaux matériaux, comme les alliages métalliques, les plastiques polymères ou les tissus antiadhésifs, ont permis, vers 1960, l'utilisation de prothèses articulaires ou vasculaires.

Deux grandes tendances dominent la fin du siècle.

L'une consiste à transplanter des organes ou des blocs d'organes de plus en plus com­ plexes, après avoir maîtrisé les phénomènes de rejet du greffon grâce à des médicaments capables de supprimer la réaction immunitaire.

Depuis la première greffe du rein en 1959, les chi­ rurgiens ont appris par exemple à transplanter le foie, le cœur, ou un bloc comprenant le cœur et les deux poumons.

L' autr e tendance consiste à opérer sans ouverture, ou par une incision la plus minime possible.

C'est ainsi que la chirurgie sous cœlio­ scopie permet, avec un orifice de moins de 3 cm, d'enlever une vésicule biliaire ou un appendice, de déboucher un canal biliaire obs­ trué, de traiter une grossesse extra-utérine ou un ulcère perforé de l'estomac.

En passant par les voies naturelles, le chirur­ gien intervient sur l'œsophage, l'estomac, les bronches, le côlon, les voies urinaires ou l'appa­ reil génital féminin.

En pénétrant dans l'appareil vasculaire par une veine ou une grosse artère, il peut déboucher ou dilater une artère obstruée par un caillot ou une plaque de cholestérol, poser une prothèse vasculaire qui empêche une obstruction secondaire ou la rupture d'un ané­ vrisme, colmater avec une sorte d'éponge la brèche d'une artère rompue dans Je cerveau ...

La chirurgie digestive La chirurgie de l'œsophage utilise de plus en plus J'endoscopie: les instruments passent par la bouche, et Je chirurgien contrôle ses gestes par l'intermédiaire d'une optique ou d'un écran vidéo.

Il lui est possible d'élargir ainsi un rétré­ cissement ou d'extraire un corps étranger fiché dans la paroi.

L'ablation partielle de l'œsophage peut être nécessaire soit pour enlever un cancer limité, soit pour réparer les lésions dues à une brûlure après ingestion d'acide ou de produits caustiques.

Cette opération Jourde impose de prélever un segment d'intestin et de le transposer à la place de l'œsophage enlevé.

La gastrectomie, ablation de J'estomac, est moins fréquente depuis l'arrivée de médicaments efficaces contre l'ulcère.

Elle s'impose en urgence quand l'hémorragie abondante d'un ulcère perforé ne peut être maîtrisée sous endo­ scopie.

La gastrectomie reste indispensable en cas de cancer gastrique, mais le chirurgien ne pratique plus qu'une ablation partielle, qui pré­ serve une partie des glandes contenues dans la paroi et nécessaires à la digestion.

Les séquelles de l'intervention sont moins lourdes, permettant notamment une alimentation presque normale.

Un progrès récent porte sur la cautérisation et la g suture sous endoscopie de certains ulcères per-.ll forés, sans ouverture de l'abdomen et avec des � suites opératoires courtes et simples.

· La chirurgie de l'intestin grêle reste délicate, � car la moindre portion de paroi intestinale expo­ sée aux sucs digestifs subit immédiatement leurs effets dévastateurs.

Les infarctus mésentériques (obstruction des artères qui irriguent l'intestin grêle) et les lésions d'origine traumatique chez l'adulte, ainsi que les malformations intestinales traitées tardivement chez le nourrisson sont d'autres causes possibles d'intervention.

L'ablation du côlon est rarement totale.

Elle porte sur la moitié gauche ou droite (hémico­ lectomie) ou sur la portion terminale, rectum et anus.

Deux grands types de maladies conduisent à l'ablation du côlon: les cancers et les maladies Ambroise Paré ! opérant.

a On le considère, en France, comme l'un des fondateurs de la chirurgie.

Ambroise Paré, ...,..

chirurgien de plusieurs rois dont Henri /li, est bouleversé par les souffrances endurées lors des guerres de Religion.

//ligature les vaisseaux des amputés, augmentant nettement leurs chances de survie.

inflammatoires qui ne sont plus soulagées par les médicaments.

La rectoscopie et la coloscopie (examens visuels internes) se sont développées largement.

Elles permettent d'éliminer ou d'affirmer un diagnostic qui impose une colecto­ mie, évitant ainsi les interventions exploratoires.

Elles servent aussi à opérer sans douleur les polypes ou de petites tumeurs superficielles, à extraire des corps étrangers, à prélever des frag­ ments (biopsies) pour analyse.

La chirurgie du rectum et de l'anus comporte trois grands domaines: Je traitement des hémorroïdes et de. »