Cours 4, tronc Pr.

Cours 4, tronc Pr. Drizenko Vue antérieure, du fond de la cavité abdominale: Comprendre rapports pariétaux post, entre éléments vasculaires et nerveux. Éléments du cadre osseux, on part de T12 jusqu'au coccyx. Orientation des disques intervertébraux, L3 se présente de face et en raison de la lordose lombaire, les vertèbres au dessus et en dessous seront vues légèrement en biais. Il faudra progressivement élargir cette colonne vertébrale. Les disques intervertébraux vont être parallèles l'un à l'autre. Les disques semblent creusés vers le haut à cause de la perspective dut à la lordose lombaire. Processus costiforme de L1 L2 L3, celui de L3 est le plus saillant, puis ceux de L4 et L5. Ces processus forment un éventail. Quand on fait radiographie sans préparation de l'abdomen de face, on peut plus facilement repérer L3 notamment par le fait que le processus costiforme est le plus pointue et le plus saillant latéralement, et apparaît le plus de face. Obs sur le schéma: Le sacrum est visible. L'os coxal présente une aile iliaque, avec le sommet de la crête iliaque qui se projette en L4, là où se projette aussi l'ombilic. L'épines iliaques antéro-sup et antéro-inf visibles, articulation coxo-fémorale visible. Col chirurgical du fémur et grand trochanter visible. 12eme cote se poursuit par un cartilage court (c'est une cote flottante), son extrémité vient au sommet de la crête iliaque sur le schéma. Plans musculaires pariétaux: - m.carré des lombes, il s'engage dans une arcade et on va dessiner les ligaments arqués. Il est inséré sur la 12eme cote et par des faisceaux charnus, sur les p.costiforme des vertèbres lombales. Et s'insère sur la crête iliaque, entre la moitié et 2/3 médiaux. Il passe dans le ligament arqué, puisqu'il prend ses insertions sur la 12eme cote. Ses fibres sont globalement verticales. - Ligament arqué médial tendu du p.costiforme de L1 au disque intervertébral L1, L2. Déborde un peu sur les corps vertébraux au dessus/dessous. - Ligament arqué latéral tendu de la 12eme cote au p.costiforme de L1. - Dans plan plus post, m.transverse, qui correspond au plan profond des muscles larges de l'abdomen (latéraux de l'abdomen). 3 couches musculaires concentriques: -> m.transverse = le plus profond (fibres horizontales): On va voir sa partie aponévrotique, cad que c'est un tendon aplatit non contractile. La partie des fibres charnues ne va naitre pratiquement, qu'au niveau de la partie cartilagineuse de la 12eme cote. S'insère sur la partie postéro-médiale de la crête iliaque par sa partie aponévrotique (sur la lèvre médiale). C'est un muscle transverse dont les fibres, à l'inverse du carré des lombes, sont horizontales. -> m.oblique interne = s'insère le long de la crête iliaque, 2eme feuillet mesenchymateux. -> m.oblique externe = le plus superficiel. Ces muscles vont contourner l'abdomen et rejoindre la paroi antérieure. A l'étage abdominal , il existe 3 grandes coulées mésenchymateuse, musculaires (tissu indifférencié du 3eme feuillet embryonnaire, le mésoblaste). Il y a la même chose à l'étage thoracique, car on peut différencier 3 plans musculaires aux muscles intercostaux. Si on poursuit vers l'extrémité céphalique dans la région du cou, les muscles s'individualise dans cette masse mésenchymateuse car il y a beaucoup de mobilité, mais globalement les enveloppes musculaires nous montre bien qu'il existe 3 coulées mésenchymateuses puisqu'on a: - une lame superficielle du fascia cervical, - une lame prétrachéale du fascia cervical - une lame profonde du fascia cervical. Muscle Psoas: -> grand psoas -> petit psoas (inconstant) Souvent le psoas est uni au muscle iliaque pour former le psoas-iliaque. - Grand psoas: Son insertion sur la ligne médiane se fait sur des arcades fibreuses qui vont êtres tendues entre les disques intervertébraux, partant du disque T12-L1 et terminant aussi au niveau du disque L4-L5. Il est coupé sur le schéma pour laisser apparaître les autres insertions du grand psoas. Les autres insertions se font par des languettes charnues sur les processus costiformes des vertèbres lombaires. Rappel sur les éléments ligamentaires: Ligament tendu entre le processus costiforme de L1 et la 12ème cote. Élément tendu également entre la 12ème cote et le processus de costiforme de L2. Cet ensemble ligamentaire forme le ligament lombo-costal [HENLE]. On également trouve des structures ligamentaires entre le sacrum, l'os iliaque et la 5ème vertèbre lombaire (le processus costiforme) et aussi le processus costiforme de L4. Tout ceci renforçant les attaches entre les différentes pièces osseuses. Plan postérieur des origines du grand psoas: Matérialisable à partir des processus costiformes des vertebres lombaires. Tendon coupé sur le schéma, c'est le plan profond du grand psoas. Bord inféro-médial: insertion sur l'arcade fibreuse qui s'appuie sur le disque L4 L5, on passe à l'aplomb de l'articulation sacro-iliaque, passer en avant de l'articulation coxo-fémorale pour rejoindre le petit trochanter. On remarque une ligne harmonieuse, et tout ces éléments sont sur la même ligne. Silhouette latérale: on part de l'insertion haute, cad T12-L1. Les fibres charnues passent sous le ligament arqué médial, le point d'aboutissement se fait sur le petit trochanter également. - Muscle iliaque tapisse la fosse iliaque, ses fibres charnues vont rejoindre progressivement, en s'abaissant, par son bord latéral, le m.grand psoas. Tout ceci pour converger vers le petit trochanter. - Petit psoas, prend insertion en haut, au dessus du ligament arqué médial en T12-L1. Il présente un fx charnu un peu plus dvpé, et on prolonge son insertion vers son insertion en bas sur l'éminence ilio-pectinée. Sa partie tendineuse se termine par une espèce de palette triangulaire. Ce tendon se détache progressivement du grand psoas. Rapport avec éléments vasculaire et nerveux: On à affaire aux plexus lombaires mais aussi au plexus sacré dans le petit bassin. Montre rapport véritable des différentes structures. Partie aponévotrique du transverse: Plan postérieur du transverse = partie aponévrotique et partie charnue plus latérale.S'appuie sur les arcades fibreuses des processus costiforme des vertèbres lombaires. Éléments vasculaires: - veine lombaire ascendante = se trouve emprisonnée dans l'épaisseur du muscle psoas entre sa partie ant et post. C'est là qu'on trouve éléments du plexus nerveux lombaire. Plexus lombaire: T12 émergence du nerf subcostal (aurait put être le 12eme nerf intercostal). Va d'abord se plaquer en dessous de la cote au contact du carré des lombes, passe sous le ligament arqué latéral tendu entre la 12 cote et le processus costiforme de L1. Se dirige latéralement en chevauchant la partie aponévrotique du transverse et transperce la partie charnue du transverse, pour poursuivre son trajet entre le plan du transverse et du plan du muscle oblique interne. De la racine L1: - nerf ilio hypogastrique. (en haut) - nerf ilio inguinal. (en bas) Ils émergent au bord lat du psoas. Rentrant à nouveau dans la paroi, au niveau du muscle transverse poursuivant leur trajet entre l'oblique interne et le transverse (cf subcostal). Pour ces 3 nerf, il y a souvent un petit rameau sensitif qui se détache, qui vont ici assurer l'innervation sensitive de la partie du membre inf. A l'étage L2: reçoit fibre de L1 et de L2, 2 nerfs vont émerger: - nerf génito-fémoral = traverse le muscle grand psoas d'arrière en avant. Va être plaqué contre masse charnu du psoas, contenu dans l'enveloppe fibreuse commune au gd petit psoas et iliaque = FASCIA ILIAQUA - nerf cutané latéral de la cuisse = émerge latéralement du gd psoas, il va cheminer ensuite sur le muscle iliaque toujours plaqué par le fascia iliaqua. Il va émerger à moins 1,5 cm de l'épine iliaque antero-sup, se fini en rameau sensitif pr la cuisse. L2 L3 L4: - nerf fémoral = contourne par la région latérale, le m gd psoas, il va émerger progressivement du grand psoas et passe en avant et en dedans du muscle grand psoas. Il va rapidement se diviser à la racine du membre inférieur. - nerf obturateur = quitte région du psoas par son bord médial, suit la ligne innominée. Il sort par l'extrémité postéro-médiale du foramen obture (d'où son nom d'obturateur). Une fois qu'il a passé le foramen obturé il se divise en 2 rameau, un ventral et un dorsal. - Plexus lombaire se connecte au plexus sacré par l'intermédiaire du tronc lombo-sacré: c'est la réunion de fibres provenant de L4 et L5. Ce tronc lombosacré va être rejoint par les fibres des 3 premières racines sacrées. Tout ceci donne le nerf ischiatique qui va quitter la bassin par la région post (région glutéale). Au niveau S3 et S4: - nerf pudendal = organe génitaux externes. Ligament inguinal tendu de l'EIAS à l'épine du pubis. Ne correspond pas au pli de l'aisne! Le pli de l'aisne est situé 2 travers de doigts en dessous. C'est ici cette limite entre la paroi abdominale et la racine du mb inf. Il y a 2 lacunes: - lacune musculaire en dehors où dans le fascia iliaqua se trouvent groupés le muscle iliaque, le grand psoas le n.fémoral et le n.cutané lat de la cuisse - bandelette ilio-pectinée qui dessine une lacune vasculaire qui livre passage à l'artère iliaque externe qui va devenir l'artère fémoral après le ligament inguinal. On peut palper le pouls de l'artère fémoral à la racine de la cuisse, ça veut dire qu'1cm en dehors on a la projection du nerf fémoral (assure innervation des muscles antérieurs de la cuisse). Fonctions musculaires: Muscle carré des lombes: lorsqu'il prend appuie sur la crete iliaque, il va abaisser la 12eme cote, il va entrainer les cotes au dessus, il va donc abaisser la cage thoracique. muscle transverse: a des fibres horizontales qui vont se rejoindre par leurs prolongement aponévrotique sur la ligne blanche (médiane ant). Ces fibres lorsqu'elles se contractent vont comprimer la cavité abdominale, de là augmenter la pression de la cavité abdominale et effectuer une poussée des viscères sur le diaphragme qui vont eux même pousser sur les poumons et à cette occasion aider chez les insuffisant respiratoire ou les dyspnéiques de la respiration, aider à faire une expiration forcée. Muscle psoas-iliaque: muscle du grimpeur, cad prendre un appuie pour pouvoir l'étendre, pour cela il faut évidemment élever le genou et fléchir la cuisse au delà de 90°. Si on contracte les deux psoas-iliaque en prenant appuie sur le bassin, cela va faire une flexion antérieure du tronc. Vue latérale complémentaire: Visible: EIAI, region de l'articulation coxo-femorale, en arrière on a l'EIPS et l'EIPI, le sacrum avec crêtes sacrés médianes postérieures, articulation entre le sacrum et L5, L4 = la ligne bi-iliaque, le sommet des cretes iliaques. Corps de T12 à L4 avec leurs processus epineux et costiformes. 12eme cote de taille moyenne avec extremité cartilagineuse courte. A l'aplomb de la ligne bi-iliaque et de L4 on a l'ombilic. - Muscle transverse: arcades fibreuses tendues entre les processus costiformes des vertèbres lombaires, c'est au milieu de la cote que se termine la portion aponévrotique pour laisser place à la partie charnue. Celle-ci va prendre appuie sur la face médiale des cotes, la 7 à 12. La portion charnue va s'arrêter pour laisser place, à nouveau, à une portion aponévrotique. Elle s'insère sur la face médiale de ces cartilages costaux. Entre l'épine du pubis et l'EIAS, on a le ligament inguinal, qui permet de faire aboutir au 1/3 latéral de ce ligament, les fibres charnues du transverse. - m.oblique interne: Partie du tendon conjoint = fibres du transverse et de l'oblique interne qui forme un pont sur le ligament inguinal. S'insère de la 9eme à la 12eme cote. Également sur les portions plutôt médiales des cotes. En bas l'insertion se fait par des fibres aponévrotique sur les processus épineux de L5. Se poursuit par des fibres charnues sur la crête iliaque et se termine sur le tiers lat du ligament inguinal. Nerf subcostal, cheminait entre le transverse et l'oblique interne. On le voit donc émerger. Il poursuit son trajet vers le bas et la région antérieure. Donne souvent un petit rameau latéral sensitif pour la région lat de la cuisse. Nerf ilio-inguinal et nerf ilio-hypogastrique = ils sont à peu près voisins sur cette partie du trajet (représentés d'un trait). On retrouve le rameau perforant latéral du nerf ilio-hypogastrique = perfore l'oblique interne et le transverse. Ils sont pratiquement parallèles. En bas, pour l'ilio-inguinal on retrouve 2 rameaux: - qui va aller dans un orifice déterminé par une arcade fibreuse. - un rameau qui continue son chemin vers le bas. Nerf génito femoral: il a une branche génitale et branche fémorale. - La branche fémorale vient au contact de l'artère fémorale. - La branche génitale s'applique sur l'orifice superficiel du canal inguinal, qui chez l'homme livre passage au cordon spermatique, ou le ligament rond de l'utérus chez la femme. A la fois la branche génitale du génito-fémoral qui rejoint le cordon. A son émergence sur la paroi antérieure de la racine de la cuisse, la branche génitale de l'ilio-inguinal. Anatomie du tronc Pr. Drizenko. Vue antérieure : Le muscle grand droit de l'abdomen Visible: région du pubis avec branche ischio et ilio pubienne, le foramen obture, la ligne innominée, la symphyse pubienne sur la ligne médiane. Ce muscle grand droit de l'abdomen prend appuie sur la 5eme, 6eme et sur le cartilage commun des dernières vraies cotes (7,8,9,10). A partir de la 5eme il s'appuie à la fois sur l'extrémité osseuse et sur le cartilage de cette cote. Il s'appuie sur les structures ligamentaires du ligament chondro-xiphoïdien. On peut voir la silhouette de ce muscle, il empiète sur le processus xiphoïde du sternum, et prend appuie en bas, dans la région pubienne de l'os coxal. Il résulte en fait de la fusion d'un certain nombre de métamères du mésenchyme primitif, qui vont se trouver unis par des sortes d'intersections tendineuses en nombre variable (3 sur le schéma). Permet d'ombrer les corps charnus de ce muscle grand droit de l'abdomen. Rapport vasculaire: On a le passage sous le ligament inguinal de l'artère iliaque externe, qui va donner l'artère fémorale à la racine de la cuisse, et c'est provenant de cette artère, avant son passage sous le ligament inguinal, qu'on va voir s'échapper vers le dedans, l'artère épigastrique inférieure (caudale) qui va pénétrer dans l'épaisseur du muscle, parfois cheminer entre le muscle et son fascia, donner des ramifications à l'intérieur de cette enveloppe fibreuse et musculaire, et en haut, traverser le diaphragme au niveau du hiatus chondro-xiphoidien pour s'anastomoser à plein canal avec l'artère thoracique interne (collatérale de l'artère subclavière). Au niveau de L4 se projette l'ombilic et que lorsqu'on l'on voudra faire des incisions pour faire un abord chirurgical de la cavité abdominale, on pourra ouvrir au maximum en allant du processus xiphoïde jusqu'au pubis, et on va contourner du coté gauche l'ombilic pour éviter le ligament rond qui unit l'ombilic au foie. On est au niveau de la ligne blanche de l'abdomen, qui est intéressante du point de vue médical, parce qu'on peut appuyer des points sur des fibres qui sont beaucoup plus solides, que sur des fibres contractiles musculaires, qui elles, vont se couper au contact d'un fil que l'on serre. Coupe sagittale para-médiane: (passe à l'aplomb du 6eme cartilage chondro-costal) Visible: cartilage costal de la 6ème cote, cartilage commune de la 7ème à la 10ème. En bas on a le pubis. On voit le muscle grand droit de l'abdomen tendu entre ses intersections tendineuses, cela met en évidence la nature polygastrique du grand droit de l'abdomen. Les aponévroses qui poursuivent les autres muscles large de l'abdomen, le transverse, l'oblique interne et l'oblique externe, vont se répartir de manière différente au dessus et en dessous de l'ombilic. La lame antérieure de cette aponévrose du grand droit va prendre appuie sur les intersections tendineuses. Les aponévroses du plan postérieur vont s'arrêter au niveau du ligament arqué. Et en arrière on pourrait trouver le FASCIA TRANSVERSALIS (en pointillé) qui tapisse cette paroi abdominale, antérieure, latérale et postérieure, qui couvre toute la cavité abdominale et qui sépare cette paroi musculo-aponévrotique du péritoine (qui va être plus médial). Coupe transversale: (au dessus de la région de l'ombilic) On peut voir la structure de la ligne blanche de l'abdomen qui est l'accolement de toutes les aponévroses de ces muscles. Au dessus de l'ombilic, c'est un dédoublement de l'aponévrose du muscle oblique interne qui va s'accoler au fascia du muscle grand droit de l'abdomen. En avant, c'est l'aponévrose du muscle oblique externe, qui elle, passe entièrement en avant du grand droit pour rejoindre la ligne blanche. En arrière, rejoignant la ligne blanche, on a l'aponévrose du muscle transverse Coupe transversale: (en dessous de la région de l'ombilic) En dessous de cette ligne arqué, on va avoir une répartition différente par rapport au muscle grand droit de l'abdomen. Ils sont toujours entourés de leurs fascia propre, mais cette fois ci, la ligne blanche va se situer entièrement en avant. Les 3 muscles larges (oblique ext, int et transverse) ont leur prolongement fibreux (aponévrose) qui vont rejoindre la ligne blanche en passant en avant des muscles grand droit de l'abdomen. On aura toujours, en arrière, le fascia transversalis. Points faibles: Explique les hernies dans la région du pli de l'aine. Canal inguinal va être constitué d'un orifice profond, le canal lui-même va se diriger vers le bas, l'avant et le dedans pour aller rejoindre un orifice superficiel. Le cordon spermatique va entrer dans le canal inguinal pour aller rejoindre la région des bourses chez l'homme. Chez la femme, il s'agit du ligament rond va venir se résoudre dans la grande lèvre. Délimitation de l'orifice superficiel du canal inguinal: c'est un canal enfractueux (passe à travers les muscles et les structures fibreuses de la paroi abdominale). Cet orifice est accessible à la palpation. Vue antérieure: région de la racine de la cuisse, orifice superficiel du canal inguinal Visible: Plan de coupe un peu en dessous du pli de flexion. Repère au niveau de l'EIAS et de l'épine du pubis, le ligament inguinal est tendu entre ces 2 structures. On creuse une fenêtre dans l'aponévrose du muscle oblique externe. On va apercevoir une partie de l'oblique interne avec sa portion aponévrotique (en jaune). On peut voir légèrement en bas le muscle transverse avec également ses fibres aponévrotiques qui vont rejoindre la ligne blanche. En pointillé le bord latéral du muscle grand droit de l'abdomen. Ceci va nous permettre de montrer quels sont les contours de l'orifice superficiel du canal inguinal, qui va être limité par 3 piliers. - un pilier latéral = aponévrose du muscle oblique externe IPSILATERAL - un pilier médial = appartien au muscle oblique externe IPSILATERAL - un pilier postérieur = fibres du muscle oblique externe CONTROLATERAL car ce sont des fibres qui vont croiser la ligne médiane, qui vont venir du coté gauche vers le coté droit. Le cordon spermatique est visible, flanqué de ses vaisseaux. Vue postérieure: orifice profond du canal inguinal Visible: plan sagittal médian avec le niveau de l'ombilic en L4, latéralement l'os coxal coupé frontalement avec sa crête iliaque et sa fosse iliaque. Dans la fosse iliaque on a le couple musculaire grand psoas et muscle iliaque. On peut voir le nerf fémoral entre le sillon de la portion iliaque et le muscle grand psoas. Sur la région médiane, à l'ombilic on peut voir aboutir l'ouraque, qui est le prolongement oblitéré d'un canal qui unissait la vessie au cordon ombilical chez l'embryon. Le ligament rond du foie, va partir vers le haut, c'est le reliquat d'une veine qui va dans la région du foie, oblitérée lors de l'organogénèse. La portion antérieure des artères ombilicale n'est plus perméable à la différence de la portion postérieure. Tendu de l'EIAS à l'épine du pubis, on a le ligament inguinal. Dans cette lacune vasculaire, l'élément le plus médial sont des structures fibreuses, puis viennent les éléments veineux avec la veine fémorale qui rentre dans l'abdomen en passant en dessous du ligament inguinal. On trouve aussi l'artère iliaque externe, avant son passage sous le ligament inguinal, elle donne naissance à l'artère épigastrique caudale. Partie visible du cordon spermatique qui va entrer dans l'orifice profond du canal inguinal. On a un croisement entre le cordon spermatique et l'artère épigastrique caudale. Rapport avec le péritoine: Fascia transversalis tapisse tous les plans musculaires. Le péritoine: tapisse la paroi et entoure le ligament rond en l'accompagnant jusqu'au foie. On le retrouve au niveau de l'artère ombilicale, il va tapisser la vessie en la laissant en dessous du péritoine et l'ouraque. On voit la limite latérale du muscle grand droit de l'abdomen, ce qui permet de voir comment le péritoine suit ce muscle, puis tapisser le reste de la paroi abdominale. Dans la région basse, l'artère épigastrique caudale va sortir de cette région (en dessous du péritoine). 3 zones de faiblesses: o Une entre la vessie, l'ouraque et l'artère ombilicale. o Une entre l'artère ombilicale et l'artère épigastrique caudale. o Une en dehors de l'artère épigastrique caudale. Ce sont des points de faiblesses de cette paroi abdominale (des fossettes), une fossette médiale, une moyenne et une latérale. - fossette moyenne = va occasionner des éventuelles hernies DIRECTES - fossette latérale = va être le lieu par lequel vont s'invaginer des éléments de la cavité péritonéales, siège des hernies INDIRECTES Rq: -> Directe: traversent d'arrière en avant la paroi et faire saillie sous les téguments. -> Indirecte: suivent le trajet oblique du canal inguinal pour déboucher par l'orifice superficiel, descendre éventuellement chez l'homme dans les bourses, et ceci donnera des tuméfactions palpables. Dans un premier temps elles seront réductibles (cad qu'on pourra les repousser avec les doigts), puis à un autre stade elles ne le seront plus et risquent de subir un étranglement herniaire (urgence chirurgicale de 6h! Sinon nécrose). Ce qui signe l'étranglement herniaire, c'est la douleur élective au collet de la hernie, point d'étranglement au niveau de l'orifice superficiel du canal inguinal. Le diaphragme: Délimite une paroi mobile entre le thorax et l'abdomen. Il va se présenter avec plusieurs portions, d'une part ce qu'on appelle les coupoles diaphragmatiques. Coupe sagittale: Visible: cyphose thoracique, lordose lombaire, partie basse du corps du sternum et processus xiphoïde. On est au niveau du médiastin. Le diaphragme va présenter d'abord une coupole et s'appuyer dans la région des piliers du diaphragme, dans la région du rachis lombaire. Sur le diaphragme, va reposer le sac péricardique qui contient le coeur. On va avoir des cul de sacs entre le rachis et les piliers du diaphragme, ça va occasionner un espace INFRAMEDIASTINAL POSTERIEUR. On aura un cul de sac ant qui sera situé entre le processus xiphoïde, le sternum et le diaphragme, c'est le cul de sac XIPHO-DIAPHRAGMATIQUE ANTERIEUR. Coupe frontale: Visible: contour du thorax Diaphragme va présenter 2 coupoles qui seront à un niveau différent. A droite, en raison du foie en dessous, elle sera plus élevée qu'à gauche. Dans le médiastin on a le coeur dans son enveloppe péricardique. Le diaphragme va objectiver des culs de sac entre les insertions costales, ce sont des culs de sac COSTO-CONDRO-DIAPHRAGMATIQUES. Structure du diaphragme: On peut voir des fibres tendineuses qui forment le CENTRE PHRENIQUE du diaphragme, sur lequel reposera la masse cardiaque. A l'autre extrémité des fibres charnues, au moment où elles s'insèrent sur les cotes, mais aussi au moment où elles s'insèrent au niveau des pilier et du processus xiphoïdes, on a encore affaire à des fibres tendineuses. De sorte qu'on peut décomposer le diaphragme sous la forme d'un entrecroisement de muscles digastriques. Le centre phrénique serait le tendon intermédiaire de ces muscles digastriques. Vue supérieure: Visible: vertèbre thoracique avec son canal vertébral, contour du thorax, en avant le sternum, et sur les cotés les cartilages costaux des 6 dernières cotes. C'est sur les 6 derniers cartilages costaux que s'insère le diaphragme latéralement. En avant des fibres vont s'insérer sur la face post du processus xiphoïde avec un hiatus xiphoïdien [fente de MARFAN], siège de hernies. Il y a, à nouveau, un hiatus entre les insertions chondrales et les insertions xiphoïdiennes, c'est ici que passe l'artère thoracique interne et les veines satellites, qui va s'anastomoser à plein canal avec l'artère épigastrique craniale. Rq: Artère thoracique interne = collatérale du la subclavière, a une véritable anastomose entre l'artère iliaque externe par l'intermédiaire de l'épigastrique caudale, craniale et de la thoracique interne. On a donc un grand cercle anastomotique. Les appuies vont se faire sur des arcades fibreuses sur les différents cartilages chondro-costaux (les 6 derniers). On peut voir le centre phrénique, il a plusieurs folioles, on va avoir ainsi: - des fibres arciformes supérieures qui sont tendues de la foliole droite à la foliole antérieure - des fibres arciformes inférieures qui sont tendues de la foliole gauche à la foliole droite Ceci détermine un hiatus qui est fibreux, et qui donc, ne va pas se rétrécir avec la respiration, dans lequel passe la VCI. De la région des piliers du diaphragme, va se détacher une partie charnue qui va entourer le hiatus oesophagien du diaphragme. Le hiatus aortique est délimité par des portions tendineuses dont ne pas pas être comprimé (qcm++ +). Pour l'oesophage il y a un véritable sphincter à son passage, il peut donc être comprimé Lors de la respiration: On a une remontée et un abaissement de la coupole diaphragmatique avec une amplitude relativement faible au niveau du coeur, beaucoup plus forte au niveau des coupoles. La projection sur la colonne vertébrale => o Th9 : orifice de la VCI o Th10 : orifice oesophagien o Th12 : orifice aortique Vue antérieure: région des piliers - Ligament arqué médian, sous lequel passe l'aorte abdominale, il va prendre appuie à la fois sur les corps vertébraux et sur les disques intervétébraux. Le pilier droit va descendre jusqu'au corps vertébrale de L3. A gauche il ne descend que jusque L2 ( en prenant appui sur le disque intervétébral). On a un pilier latéral droit et gauche de ce ligament arqué médian. - Ligament arqué médial, celui qui s'appuie sur le processus costiforme de L1 et descend jusqu'au corps vertébral de L2. - Ligament arqué latéral, tendu du processus costiforme de L1 jusqu'à la 12ème cote. Les fibres charnues qui se détachent des piliers pour former l'orifice oesophagien du diaphragme, avec une disposition particulière en forme de lasso. C'est ici qu'on retrouve l'oesophage qui va devenir abdominal. L'aorte thoracique devient abdominale en Th12. Coupe horizontale: espace intercostal Visible: corps vertébral avec son canal vertébral, le sternum en avant. Masses musculaires des muscles érecteurs du rachis: - groupe profond = muscles spinaux - groupe médial = muscle long dorsal - groupe latéral = muscle ilio-costal Plan des muscles intercostaux: 3 coulées mésenchymateuses: - muscle intercostal externe, sa masse charnue ne va pas jusqu'au sternum - muscle intercostal moyen, sa masse charnue ne va pas jusqu'à la vertèbre - muscle intercostal interne, n'allant ni jusqu'au sternum, ni jusqu'à la vertèbre - - muscle triangulaire du sternum (inconstant) muscle subcostal (inconstant) De l'aorte thoracique, on a une artère segmentaire qui sera une artère intercostale, elle va donner un rameau pour les muscles érecteurs du rachis et un rameau intercostal qui va s'anastomoser à plein canal avec l'artère thoracique interne au moment de son passage dans le hiatus costo-xiphoidien. Cette artère intercostale va abandonner des rameaux latéraux et des rameaux perforants antérieurs. La moelle épinière visible avec substance grise et blanche, avec la sortie d'un nerf spinal qui va accompagner sur son trajet l'artère, et va donner également des rameaux perforants à la fois latéraux et antérieurs. Le fascia transversalis qui existe au niveau de l'abdomen, a son homologue au niveau du thorax, c'est le FASCIA ENDOTHORACIQUE qui sépare ces structures de la plèvre. Application à la ponction pleurale: Ponction pleurale dans une région postérieure. Pour ponctionner il faut que l'aiguille vienne en direction de la cavité pleurale, là où il y a un épanchement, en rasant la cote sous-jacente, car sur le sillon sus-jacent on trouve l'artère, le nerf et la veine intercostale. Pr. Drizenko, Anatomie du tube digestif. I- Organogénèse: (...) L'inégalité entre la face ventrale et la face dorsale. Si on veut retomber sur des structures conformes à la disposition adultes, il faut faire une coupe selon un trait qui est une ligne courbe. Coupe: Possède pôle ventral et pôle dorsal. Tube neural va être fermé, avec la futur cavité épendymaire. C'est cette cavité qui se présente sous une forme losangique sur une coupe transversale. Le tube neural va permettre l'émergence d'un nerf spinal qui résulte de l'union d'une racine ventrale et d'une racine dorsale qui porte un renflement ganglionnaire (sensitif). On s'intéresse au rameau latéral du nerf spinal, le niveau de la coupe sera aux confins du thorax et de l'abdomen dans un futur espace intercostal. Cela tombe bien car ce rameau pourra être un futur nerf intercostal. On localise la réunion sur la ligne médiane des 2 aortes primitives pour former l'aorte dorsale de l'embryon, et de montrer aussi la dilatation du tube entoblastique primitif de l'intestin pharyngien, ou la portion craniale du tube entoblastique qui va se dilater pour former ce qui deviendra l'estomac, c'est la future poche de l'estomac (coupé sur le schéma). La coupe va également intéresser plus vers l'avant, l'ébauche hépatique, cad l'ébauche du futur foie. Arborisation des vaisseaux: Face ant de l'aorte abdominale va naitre un certain nombre de tronc artériels. - tronc coeliaque, il va fournir des branches pour le conduit de la cavité abdominale et des éléments plutôt sous-diaphragmatique haut de la cavité abdominale, en particulier l'arborisation des rameaux du tronc coeliaque vers l'estomac. - On va laisser rattaché à la paroi, l'ébauche hépatique par l'intermédiaire de la veine ombilicale qui va s'oblitérer à la naissance pour former le ligament rond du foie. On va pouvoir s'occuper des replis de la membrane séreuse, cad des replis péritonéaux. On a affaire à un péritoine pariétal qui va, sans discontinuité, se poursuivre avec le péritoine viscéral, nous retournons ici à du péritoine pariétal. Cette structure du péritoine va l'amener à envelopper un certain nombre d'éléments de cette future cavité péritonéale. Voici le coelome intra-embryonnaire, cad l'ébauche de la future cavité péritonéale (croix sur le schéma). Le système des nerfs spinaux représente une métamérisation, avec une paire de nerf spinaux. A coté de ça on a un système nerveux autonome qui va se présenter par des amas de corps cellulaires résultants de la métamérisation, avec 2 amas (1 de chaque coté) par niveau métamérique, formant le TRONC SYMPATHIQUE. Ce tronc sympathique est raccordé par des rameaux communicants blancs et des rameaux communicants gris. C'est à partir de là que des filets nerveux vont venir rejoindre encore des amas cellulaires qui vont se réunir autour de l'émergence des éléments artériels issus de l'aorte abdominale, en l'occurence, au niveau où la coupe à été faite, c'est le tronc coeliaque, c'est donc le plexus coeliaque avec les ganglions semi-lunaire. Ensuite c'est en suivant les trajets artériels que ces nerfs vont maintenant rejoindre la paroi du viscère creux pour faire relai avec les corps cellulaires du plexus intra-mural. Dernier relai de ces voies autonomes dans la mise en oeuvre du message qui va déclencher la contraction, par exemple, des fibres musculaires lisses pour expliquer le péristaltisme qui fera avancer le bol alimentaire. Il y a également un aller et un retour dans ces fibres. Il y a non seulement des fibres centrifuges qui commandes des fibres musculaires lisses pour le péristaltisme, mais il y a également des fibres sensitives qui vont recueillir de l'information, notamment sur le degré de tension des parois, identifier une dilatation, résultant d'un obstacle (occlusion par exemple). D'emblée, très tôt, les séreuses vont êtres séparées en 2 feuillets différents: - un feuillet pariétal - un feuillet viscéral Même s'il y a une continuité entre ces feuillets, on peut les distinguer. Ainsi le péritoine pariétal va recevoir son innervation, par des collatérales des nerfs spinaux (pour des raisons de proximité). Également dans la région haute, des fibres vont emprunter le trajet du nerf phrénique, le nerf qui innerve le diaphragme, tandis que le feuillet viscéral, s'il reçoit quelques filets du nerf phrénique, va surtout emprunter les voies du SNAutonome avec le relai dans le tronc sympathique. A l'endroit où la coupe à été faite, on est toujours aux confins thoraco-abdominaux, on est toujours au niveau de la région qui surplombe le rein. On peut voir la médullo-surrénale, qui est un ganglion surnuméraire du système orthosympathique, spécialisé dans la sécrétion de produit de la lignée adrénergique. Il y a 2 composantes de le système nerveux autonome: une composante orthosympathique, antagoniste de la composante parasympathique. Les fibres para-sympathique cheminent par le nerf vague X, cheminent également par les plexus pelviens à partir des racines S2 à S4. L'orthosympathique est rattaché au tronc sympathique [chaine sympathique latéro-vertebrale]. Le système orthosympathique, celui qui est connecté à la médullo-surrénale, c'est l'adrénaline. Dans des situations de stress face à un prédateur: - courir = diminution du péristaltisme du tube digestif par le système orthosympathique, diminution des sécrétions (salive, larme...), le coeur s'accélère, les sphincters sont serrés. C'est au cours d'une situation de stress, que l'on peut de remarquer les fonctions du système orthosympathique et donc déduire celle du para-sympathique. Coupe: Au cours du développement, il va y avoir une invagination de ce qu'on appelle le MESOGASTRE DORSAL vers la gauche, ce qui va entrainer une bascule de l'estomac. Visible: tube neural en arrière de l'aorte en avant. La bascule de la future poche de l'estomac. Prolifération du tissu hépatique, pour montrer ce qui va se modifier dans cette cavité abdominale au niveau du péritoine. Parmi les éléments du tronc coeliaque, on aura l'artère liénale, c'est l'artère qui va vers la rate. Cette rate est en train de naître de peloton vasculaire, c'est un organe hématopoïétique. L'artère va rester attacher par des vaisseaux court gastriques, c'est cette invagination du mésogastre dorsal. Et on va laisser de l'autre coté, le ligament rond, sous la forme de la veine ombilicale qui ne s'est pas encore oblitérée. Nous avons délimité le coelome intra-embryonnaire (croix sur schéma). -> Invagination du mésogastre dorsal, naissance de la rate et apparition d'un récessus (poche) qui se trouve en arrière de l'estomac, c'est la BOURSE OMENTALE. Il faut retenir que le péritoine pariétal est en continuité avec le péritoine viscéral, que les 2 feuillets de péritoine qui rattache un viscère à la paroi, ça porte le nom de « méso ». On a un mésogastre dorsal et un mésogastre ventral. L'invagination du mésogastre dorsal va donner la bourse omentale. Il y a des organes qui vont se trouver accolés à la paroi dans un 2ème temps, c'est le cas par exemple de ce qui a en arrière, l'artère liénale va cheminer au dessus de l'ébauche du pancréas et le pancréas va progressivement s'accoler au péritoine pariétal postérieur. Schéma 4: Si on représente la paroi, le péritoine pariétal qui se réfléchit autour d'un viscère creux, le péritoine pariétal par ses 2 feuillets qui sont souvent une lame porte-vaisseaux, vont former un méso. Le devenir de ceci pourrait être de rester appendue à la paroi mais libre dans la cavité abdominale. Ou alors on peut avoir à la suite d'une bascule, un accolement secondaire, cad un comblement de l'espace en arrière et un accolement. Ce qui fait que un organe qui primitivement était appendue par un méso, va se trouver secondairement accolé artificiellement à la paroi et va sembler extra ou retro péritonéal. Il y a des organes qui sont primitivement rétropéritonéaux, ex: les gros éléments vasculaire appliqué contre la colonne vertébrale lombaire: la VCI, l'aorte abdominale, mais aussi les uretères, les reins également, la médullo-surrénale. Et puis on a des organes qui sont secondairement rétropéritonéaux comme le colon ascendant et le colon descendant, ou encore le bloc duodéno-pancréatique. II- Morphologie du tube digestif creux: Vue antérieure (schématisation qui dévoile la vascularisation artérielle): Le foie va se développer dans l'hypocondre droit, déborder en haut de la région épigastrique et passer un peu en avant de l'estomac. L'oesophage traverse un hiatus oesophagien entouré de fibres charnues du diaphragme, il a une courte portion intra-abdominale qui va se terminer au niveau du CARDIA (sphincter sup) à partir duquel l'estomac va développer sa forme. La poche de l'estomac: - grande courbure sup FUNDUS de l'estomac. - Le CORPS de l'estomac à la partie inf - L'ANTRE à la partie inf de l'estomac. D'un coté se trouve la petite courbure avec une incisure cardiale entre le fundus et l'oesophage, puis une incisure inf moins marquée dans la région de l'antre. Puis nous arrivons à la région du sphincter bas de l'estomac, c'est le PYLORE, qui va se poursuivre par l'intestin grêle dont la portion initiale est renflée (BULBE DUODENAL qui correspond à la partie initiale de la première portion du duodénum). Le duodénum va se présenter sous la forme d'une lettre «C» majuscule avec: - un angle sup appelé le GENU SUPERIUS. - - - Puis un 2eme duodénum vertical Un GENU INFERIUS moins marqué, 3ème portion du duodénum, horizontale. Enfin un 4ème duodénum ascendant, qui aboutit à nouveau en arrière de l'estomac, où se trouve la jonction duodéno-jéjunale (l'angle duodéno-jéjunal). L'intestin grêle fait suite à l'angle duodéno-jéjunal. C'est à plein canal que vont se poursuivre sans discontinuité les anses jéjunales, c'est celle, sous l'effet du péristaltisme, qui se vident le plus précocement. Rq: JEJUNUM du latin « vide », « à jeun ». Suite à cela on a les anses iléales jusqu'à la dernière anse iléale qui vient s'aboucher au gros intestin. La partie du gros intestin s'appelle le COECUM (latin=aveugle). Cet intestin est, en effet, « borgne », il se prolonge par l'appendice et pour lui faire suite on va avoir le colon ascendant (présente des reliefs caractéristiques). Le colon: Colon coupé sur le schéma, au moment où il devient le colon transverse. L'angle colique droit est visible. L'angle gauche va être situé plus haut que l'angle droit (l'angle droit est abaissé du fait de la présence du foie). A l'angle colique gauche on a le colon descendant, puis on a affaire à une zone où le tube digestif donne l'impression de s'enrouler sur lui-même pour aboutir à une portion droite qui est le rectum=c'est le Colon sigmoïde. La rate est visible, avec son hile ou « porte » de la rate. Le pancréas est visible, c'est une glande endocrine et exocrine. Endocrine = sécrétion de produit comme l'insuline et le glucagon. Exocrine= Ce pancréas va, comme une gente de voiture, va être inclut dans le cadre duodénal. Il se poursuit vers le haut et la gauche, pour aller en direction du hile de la rate. Morphométrie: L'estomac c'est dilatable, chez l'adulte la contenance de celui-ci est facilement de 2L à 3L. S'il peut s'épandre, on considère comme point fixe à la fois le cardia et le pylore. Dans le fundus se trouve la poche à air gastrique, en raison de notre position debout elle va clairement apparaître sur des radiographies de l'abdomen sans préparation, avec un niveau hydroaérique au niveau du fundus (cad de la partie haute de l'estomac). Si on mesure ce duodénum jusque l'angle duodéno-jéjunal, ça fait 12 travers de doigts, soit 25cm chez l'adulte. Rq: Duodénum du grec et du latin « 12 doigts ». A partir de l'angle duodéno-jéjunal jusqu'à la dernière anse iléale, le reste de l'intestion grele chez l'adulte ça fait 5m à 7m de long. Beaucoup d'anse intestinales remplissent la cavité abdominale et le pelvis. Le gros intestin qui démarre au coecum qui va à l'angle droit, qui traverse la ligne médiane par le colon transverse, va à l'angle gauche, fait le colon descendant, le colon sigmoide jusqu'au rectum. Sa longueur est à peu près égale à celle de l'adulte, cad 1m50 à 1m70. Reliefs: Sont visibles et marqués au niveau du gros intestin. Il y a des endroits où les fibres musculaires sont plus relâchées, ce sont les HAUSTRATIONS du gros intestin, qui vont être réunis par des petites encoches qui intéressent la totalité de la paroi, non seulement, muqueuse sur muqueuse, mais aussi les couches musculaires. A la différence des portions rétrécit qu'on trouve sur l'intestin grêle qui ne concerne que la muqueuse et la sous-muqueuse. Il y a maintenant des rubans de fibres musculaires lisses qui sont visibles sur la superficie du gros intestin. Ils sont semblables à des long vers de terre, ce sont des TENIAS. - Il y a un ténia LIBRE = face ant du colon ascendant et du colon descendant. - Un ténia post et latéral, celui qui va redevenir visible au niveau du colon transverse, c'est celui qui va être sur le bord du meso du colon transverse. C'est le ténia MESOCOLIQUE - Enfin, un post mais sur le bord médial. C'est celui qui va être rattaché à la racine du mésocolon transverse. C'est le tenia OMENTAL. Vascularisation artérielle du tube digestif: Les pédicules de cette vascularisation artérielle proviennent de l'aorte abdominale. Il y a un hiatus aortique fibreux au diaphragme (même si des fibres charnues vont ensuite aller enrober l'orifice oesophagien). Repères: Le point fixe du cardia c'est à peu près le niveau de passage de l'aorte dans le diaphragme, c'est T12. Pylore en L1. Artère qui naissent de la face ant de l'aorte: - Tronc coeliaque qui se divise en 3 pour donner: -> une artère gastrique gauche qui va vasculariser la petite courbure de l'estomac, elle va rejoindre une artère gastrique droite. -> une artère gastrique droite provient du tronc de l'artère hépatique. On peut voir les artère hépatique commune et artère hépatique propre qui se dirigent vers le foie. Et on pourrait montrer l'artère gastrique droite qui donne des branches pyloriques. On a un cercle artériel de la petite courbure entre artère gastrique gauche et l'artère hépatique. -> artère liénale (artère splénique), c...