Athérosclérose Athérosclérose (3) Les hyperlipoprotéinémies Points à comprendre Les anomalies du métabolisme lipidique sont à l'origine de perturbations biologiques avec des conséquences importantes en termes de santé publique.

Athérosclérose Athérosclérose (3) Les hyperlipoprotéinémies Points à comprendre Les anomalies du métabolisme lipidique sont à l'origine de perturbations biologiques avec des conséquences importantes en termes de santé publique. Elles sont en grande partie responsables du développement de l'athérome et des pathologies cardio-vasculaires. Cependant, ce rôle central ne doit pas faire oublier que le risque cardio-vasculaire d'un patient ne se mesure pas qu'aux perturbations lipidiques et que tous les facteurs doivent être pris en compte lors de l'évaluation initiale et de la mise en place du traitement. De plus, il existe des anomalies cliniques beaucoup plus rares en relation avec des perturbations spécifiques exposant à des risques non vasculaires. A savoir absolument Perturbations du métabolisme du cholestérol Quelques rappels biochimiques et données générales o Les lipides plasmatiques sont transportés dans l'organisme par les lipoprotéines. o Le cholestérol total représente l'ensemble du cholestérol présent dans toutes les lipoprotéines. o De très nombreuses études épidémiologiques ont montré qu'il existait un lien très fort entre la quantité du cholestérol porté par les lipoprotéines LDL et le risque de pathologie cardio-vasculaire, et notamment coronarienne. o Rappelons que les LDL mettent le cholestérol à disposition des cellules. Elles résultent dans la circulation de l'action de lipoprotéines lipases sur des lipoprotéines riches en triglycérides et sur le foie : les VLDL. Ces lipoprotéines sont transformées dans la circulation en IDL et LDL. Des échanges avec les HDL, par l'intermédiaire d'une protéine de transfert (CETP), permettent de les enrichir fortement en cholestérol en remplacement des triglycérides. Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001 o L'accumulation du LDL-cholestérol dans la circulation peut résulter de plusieurs mécanismes. Une mutation génétique du récepteur des LDL ou de son ligand, l'apolipoprotéine B100, conduit à une augmentation du cholestérol total (souvent très élevé, > 3 g/l) et du LDL-cholestérol également très élevé (> 2,20 g/l en moyenne). Ces hypercholestérolémies familiales (1/500 naissances) sont dues à des mutations autosomiques dominantes et peuvent être diagnostiquées précocement (quoique présentes dès la naissance, il n'est pas utile de les rechercher avant 2 ans, sauf pour les formes homozygotes qui sont très graves et qui doivent être recherchées uniquement si les deux parents sont porteurs hétérozygotes : 1/106 naissances). Dans ces formes sévères, il peut exister des dépôts extra-vasculaires de cholestérol sous forme de xanthomes tendineux, xanthélasma ou gérontoxon. D'autres anomalies avec plusieurs mutations (formes polygéniques) sont en règle générale moins sévères, mais beaucoup plus fréquentes. o Il existe des formes secondaires en relation avec des maladies ou des traitements : régime riche en acides gras saturés, hypothyroïdie, syndrome néphrotique (plus souvent dyslipidémie mixte), cirrhose biliaire, cholestase, gammapathie monoclonale (rare), syndrome de Cushing (souvent dyslipidémie mixte), contraceptifs hormonaux (essentiellement liés à l'action des progestatifs), anorexie mentale, inhibiteurs de protéase (souvent mixte). o Fredrickson classe les hypercholestérolémies pures dans les formes IIa (cf. tableau I). o Le risque lié à l'accumulation de LDL-cholestérol est l'apparition d'une maladie cardio-vasculaire, principalement coronaire. Ce risque est d'autant plus élevé que le LDL-cholestérol est élevé. Dans les formes familiales, des infarctus du myocarde peuvent être observés avant l'âge de 20 ans dans les formes homozygotes ou 40 ans dans les formes hétérozygotes sévères. o Quand des problèmes vasculaires sont détectés, la prévention des rechutes est appelée "prévention secondaire", avant l'apparition des accidents, on parle de "prévention primaire". o Des études cliniques d'intervention (voir Pour approfondir) ont montré qu'il était possible de réduire significativement le risque de récidive d'un accident cardio-vascu2S101 Athérosclérose Tableau I Classification de Fredrickson des hyperlipidémies Phénotype Lipoprotéines élevées Concentration plasmatique du cholestérol I Chylomicrons Normale à IIa LDL IIb Concentration plasmatique des triglycérides Athérogénicité Pourcentage des hyperlipidémies Rarement observée <1% +++ 10 % LDL et VLDL +++ 40 % III IDL +++ <1% IV VLDL Normale à + 45 % V VLDL et chylomicrons à + 5% Normale laire en réduisant le LDL-cholestérol par un médicament associé à un régime (étude 4S, CARE, LIPID qui ont utilisé une statine). En prévention primaire, un résultat identique a été observé, mais avec une moindre amplitude (étude LRCCPTT avec la cholestyramine, Helsinki Heart Study avec un fibrate (gemfibrosil) et WOSCOP avec une statine, la pravastatine). o Ces données soulignent l'intérêt de dépister et traiter les patients ayant un excès de cholestérol et, en particulier, de LDL-cholestérol. En clinique Le dépistage o Il faut détecter les patients à risque d'hypercholestérolémie et donc à risque vasculaire élevé. o L'ANAES propose régulièrement des recommandations pour réaliser ce dépistage. o Actuellement, il est proposé d'effectuer un dépistage systématique à partir de l'âge de 20 ans. Si les sujets appartiennent à un groupe à risque vasculaire élevé - antécédents personnels vasculaires ou familiaux du 1er degré avant l'âge de 55 ans pour les hommes et 65 ans pour les femmes ; - antécédent d'hypercholestérolémie familiale ; - sujets ayant au moins un facteur de risque : tabac, hypertension, diabète et âge &g...