Pédiatrie et pédopsychiatrie (Travaux Personnels Encadrés – Médecine & Santé – TS)

« Si la fréquence et la gravité des pathologies les plus aiguës diminuent dans les pays les plus riches, il faut cependant rappeler que ces derniers ne sont pas à l'abri de l'émergence de maladies chroniques et de la persistance d'infections facilitée par les phénomènes de résistance aux antibiotiques .

Enfin, les leucémies et les tumeurs restent une préoccupation majeure malgré les progrès accomplis ces dernières années .

Les maladies carentielles (anémies, rachitisme, hypovitaminose) ont presque disparu des sociétés industrialisées étant donné l'élévation du niveau de vie et l'amélioration de l'hygiène .

Cependant, on les retrouve encore dans les pays les plus développés au sein des couches de la population les plus défavorisées mais surtout dans les pays les plus pauvres .

!:AD OLESCENT Période de fragilité surtout psychologique , l'adolescence s'étend environ de 12 à 16 ans.

Du point de vue somatique , elle est caractérisée par la maturation sexuelle, intellectuelle, psychosociale et débouche sur l'âge adulte.

On y observe un développement du poids, de la taille, et enfin des caractères sexuels primaires et secondaires .

IMW!Hwàl • À côté de la «pédiatrie générale », il existe, comme pour la médecine générale, un ensemble très diversifié de ..,_ ...., _ ......

"' spécial~és : on peut mentionner la cardiologie pédiatrique, l'hématologie et l'Immunologie pédiatrique, l'oncologie (étude des tumeurs cancéreuses) pédiatrique , la néphrologie (étude du rein) pédiatrique, la neurologie pédiatrique, la pneumologie pédiatrique, la génétique pédiatrique, la pédopsychiatrie, ou encore la pédiatrie tropicale.

Certaines d'entre elles sont au croisement de plusieurs disciplines et font appel à de nombreux spécialistes et personnels.

Par exemple , l'hémato -oncologie pédiatrique, une spécialité récente qui traite les enfants atteints de leucémie, a fait ses preuves puisque aujourd'hui , entre 70 % et 80% des leucémies aiguës lymphoblastiques (des cellules) guérissent contre 30 % au début des années 1970 .

• La médecine néonatale et périnatale est l'une des spécialités les plus connues car elle concerne directement les nouveau-nés et les nourrissons .

Elle s 'est essentiellement développée dans les sociétés les plus riches tandis que dans les pays en développement, la priorité reste encore la lutte contre les maladies infectieuses les plus graves .

En France , 90 % des naissances se déroulent sans problème .

Pour autant, 2 %des enfants naissent en situation de détresse vitale (selon un rapport de l'INSERM, 2000) et doivent être hospitalisés dans des services de réanimation néonatale.

Ces situations -défaillances d'organes ou de fonctions vitales -peuvent être liées à la grande maturité ou survenir chez des enfants nés à terme .

Les chances de survie sont variables , mais certaines lésions cérébrales sévères laisseront des séquelles neuro logiques nécessitant des soins lourds à vie.

La médecine néonatale est donc essentielle dans la prévention de ces risques .

La néonatalogie s'est imposée progressivement à partir de la fin du X ix' siècle en même temps que les politiques natalistes.

Ce facteur social a été primordial dans le développement de la spécialité .

Mais ce sont aussi les progrès techniques qui ont permis son émergence et son développement , depuis l'invention de la couveuse artificielle, de l'échograp hi e jusqu'aux expérimentations les plus récentes en thérapie génique.

Le rôle des pédiatres spécialisés en maternité est fondamental.

Aujourd 'hui le pédiatre néonatalogiste intervient dès la période fœtale , depuis l'avènement des techniques de diagnostic anténatal.

Dès avant la naissance donc , le pédiatre participe avec les obstétriciens et les généticiens au dépistage et au conseil génétique , ainsi qu'à la surveillance des grossesses à risque.

La prise en charge des nouveau-nés en détresse vitale et des grossesses pathologiques, tant sur un plan médical, social que psychologique, est assurée par des services hospitaliers spécialisés ou des centres de néonatalogie tels que l'Institut de puériculture de Paris , fondé en 1919 .

·La médecine de l'adolescence tient une place particulière depuis quelque s années.

!:entrée dans la période de la puberté est en effet un moment délicat et certains pédiatres s 'y sont spécifiquement intéressé s.

Des anomalies de croissance peuvent être observée s, de même que des troubles du comportement alimentaire, liés à des problèmes psychologiques (anore xie et boulimie).

Des transformations physiques et psychologiques radicales s 'opèrent à cet âge, l'aptitude à procréer apparaît, l 'adolescent découvre la sexualité ; son humeur est changeante, sa socialisation évolue , et une certaine anxiété générale est alors observée .

Des crises d 'angoisse, des dépressions, voire des tentatives de suicide peuvent apparaître .

La deuxième cause de mortalité chez les adolescents (après les accidents de la route ) est en effet le suicide (près d'un millier de décès par an entre 15 et 19 ans) et l'on estime que 20 % des adolescents présentent des signes dépressifs tandis que la moitié des plaintes somatiques révèle un mal d'ordre psychique .

Des service s ou unités dédiés aux adole scents existent d'ores et déjà (à Paris, on peut citer les hôp itaux du Kremlin-Bicêtre, Jean Verdier , la Pitié Salpêtrlrre et Robert Debré).

Mais de nouvelles mesures sont prévues en France pour renforcer une prise en charge médico ­ psycho-sociale donc globale .

Le médecin généraliste peut jouer un rôle avant le pédopsychiatre (de même que le dermatologue pour les questions d'acné, ou encore le gynécologue et andrologue qui vont mettre à jour d'éventuels dérèglements des caractères sexue ls tout en participant à la construction identitaire sexuée des adolescents).

Il existe par ailleurs une formation univers~aire spécifique en médecine et santé de l'adole scent qui s'adresse aux généralistes, psychologues , pédiatres , médecins du sport, médecins scolaires ou éducateurs spécialisés .

DE LA PÉDIATRIE À LA PSYCHANALYSE !:enfant peut manifester très tôt les signes d'un mal-être parfois difficile à cerner pour son entourage immédiat.

À cet égard , les travaux du psychopédagogue suisse Jean Piaget -1896-1980- sont essentiels.

Il a en effet montré que les connaissances sont progressivement construite s et élaborées selon une complexité croissante.

Un retard de langage , des problèmes scola ires, une agressivité inattendue , un sommeil difficile ...

peuvent mener les parents à consulter un pédiatre , voire un service de pédops ychiatrie .

Il est en effet désormais reconnu que les troubles obsessionnels compulsifs, la dépre ssion , l'hyperactivité, voire la maniaco -dépre ssion, peuvent atteindre des sujets très jeunes .

Orientés vers des services spécialisés , les enfants sur lesquels ont été diagnostiquées ces psychopathologies sont très rarement trait é s par la psychothérapie en raison de leur âge, mais avec des méthodes spécifiques accompagnées si nécessaire de prises de médicaments.

Le rôle de la pédiatrie est avant tout de prévenir l'aggravation des symptômes ou la survenue à un âge plus avancé d'un trouble enfoui ou non reconnu .

Ce souci a notamment été celui de Françoise Dolto qui a eu en France une influence indéniable sur de nombreux professionnels s 'occupant d 'enfants .

• À la fois médecin et psychanalyste , très proche de Jacques Lacan , Françoise Dolto n 'a cessé de plaider « la cause des enfants » , titre de l'un de ses derniers ouvra ges se fondant sur un certain nombre de principes issus de la tradition freudienne et sur son expérience de praticienne .

Le concept central qu'elle développe est celui de« castration symboligène » .

Au cours de son développement, de la nais sance à l'âge de sept ans, l ' enfant vit une série de ruptures ou de séparations qui mettent en jeu sa relation symbo lique et corporelle avec sa mère : dès la première coupure , celle du cordon ombilical , l ' individu devra se séparer de sa mère en se réappropriant un nouvel objet symbolique d 'identification pour parvenir progressivement à l'autonomie .

La castration au stade dit « oral » permet à l'enfant de se séparer du corps de la mère et d'accéder au langage puis , au stade « anal >>, de s'émanciper de la tutelle maternelle et de parven ir à l'autonomie corporelle (la marche et la propreté) tout en tissant une relation avec le père ou son substitut, dont la présence est jusque -là sentie comme perturbant la relation première à la mère .

À la période de l 'opposition systématique (période du« non ») succédera la phase œdipienne et la dernière coupure .

Cette castration s 'accomplit à partir de l'âge de trois ans, pendant le stade dit «phallique » lorsque l'enfant prend conscience de son corps et de son individualité sexuelle , puis sort du cercle familial et commence à entrer dans la société .

De la « réussite » de cette succession d 'apprentissages­ aidée par les parents -dépendra la future relation à autrui .

Ce processus pouvant être perturbé à chaque moment du développement de l'enfant, la tâche du psychanalyste ou du thérapeute sera alors de détecter cette faille pour tenter de la réparer .« C'est encore un mérite de la psychanalyse d 'avoir montré que l'être humain pouvait vivre symboliquement des étapes manquées de son développement » écrit ainsi Françoise Dolto.

Elle poursuit en montrant que la psychanalyse peut libérer progressivement les jeunes adultes d 'un certain nombre de troubles psychologiques .

!:enfant pourra ainsi atteindre l'autonomie d'un comportement qui restait jusque-là bloqué , et vouait cette autonomie, cette indépendance à l'échec La psychanalyse , toujours selon Françoise Dolto , cherche par ailleurs à étudier et mettre en évidence les «facteur s spontanés et provocateurs d e névrose dans l'enfance ».« Le champ de recherches sur les interrelations de dépendance humaine est ainsi largement ouvert » .

Françoise Dolto a tenté d 'appliquer ce principe dans ses consultations et en fondant , à Paris , une institution spécifique, baptisée la « Maison verte », un lieu ouvert accueillant enfants et parents .

Cette expérien ce s'étendra et inspirera d'autres structures de pédiatrie commun autaire dans le cadre de la protectio n maternelle et infantile (PMI } ou des centres médico-psychologiques (CMP) .

• Une autr e figure importante de la psychanalyse d 'enfants est Donald Woods Winnicott.

Égal ement médecin et pédiatr e (au Queen 's Hospital for Childr e n et au Paddington Green Children 's Hospital à Londres) , il s'orient a vers la psychanalyse après sa rencon tre avec James Strachey (qui fut so n premier analyste) .

Influencé au début par les thèses de Mélanie Klein, il s'en détachera par la suite pour tenir un rôle important dans le « groupe du C entre » au sein de la Société britannique de psychanalyse, divisée depuis les années 1930 par la rivalité entre les discip les de Mélanie Klein et ceux d'Anaa Frrud .

Winnicott est surtout connu pour avoir souligné le rôle des« objets transitionnels » (doudous , chiffons , couvertur e ...

) dans la petite enfance puis du jeu (qui relève égalem ent de cet« e space potentiel » entre les mond e s intérieur et extérieur, entre soi et les autres ) au cour s du dévelo ppement.

Ces objets ont une valeur symbolique d'union a vec la mère permettant à l'enfant d e supporter d 'être séparé d'elle.

!:enfant peut ainsi se construire en relation étroite avec son environnement.

Dans cette relation , les premiers gestes naturels de la « mère suffisammen t bonne » («a good enough mother »),tenir («holding »), manipuler( « handling »), prodiguer les soins(« taking care »), sont essen tiels pour éviter que naisse chez l'enfant un clivage pathogène entre son «vrai soi » et son « faux soi », ce dernier étant un moyen de protection contre les éventuelles carences d e ce maternage .

C'est ainsi qu'à travers la capacité croissante de l'enfant à s'adapter à cette « dé faillance »(« failure »), cette inter relation fondamentale évoluera d'une soumis sion totale de la mèr e aux besoins de son enfant, à l'échang e et à l 'autonomie.

En 1959 , l'Assemblée g énérale des Nations-Unies a adopté la Déclaration des droits de l'enfant.

!:article 2 stipule ainsi : « !:enfant doit bénéficier d 'une protection spéciale et se voir accorder des possibilités et des facilités par l'effet de la loi et par d 'autres moyens , afin d'être en mesure de se développer d'une façon saine et normale sur le plan physique , intellectuel, moral , spirituel et social, dans des conditions de liberté et de dignité .

» Cette reconnaissance est récente .

Sur le plan strictemen t médical , la pédiatrie n 'a en effet pu s 'imposer qu'à partir du moment o ù une place à part entière a été accordée à l'enfant présentant des pathologies singulières .. »