L'ophtalmologie (Travaux Personnels Encadrés – Médecine & Santé – TS)

« -cataracte du sujet âgé, la plus fréquente, due au vieillissement du cristallin; -cataracte congénitale, affection touchant les membres d'une même famille; -cataracte traumatique, d'évolution le plus souvent rapide ; - cataracte secondaire à des affections graves de l'œil (uvéites anciennes, décollement de la rétine ancien , diabète négligé).

DÉGÉNÉRESCENCES MACULAIRES UÉES À L'AGE Les dégénérescences maculaires liées à l'âge (DMLA) sont la prem ière cause de cécité en France et dans les pays industrialisés chez les personnes de plus de 50 ans.

Les DMLA touchent de façon bilatérale la macula , c'est-à-dire la zone de la rétine où l'acuité visuelle est la meilleure et qui permet de distinguer des détails fins et les couleurs, de lire ...

La macula s'altérant avec l'âge, la prévalence de la maladie augmente elle aussi avec l'âge.

Elle se caractérise dans un premier temps par un besoin de lumière plus important pour lire.

À un stade plus évolué, un scotome central apparait dans le champ visuel : c'est un point aveugle central et fixe qui bouge en même temps que les yeux.

Les patients décrivent également des metamorphopsies qui correspondent à une déformation des images.

Les DMLA sont de deux types: la DMLA dite «sèche ou atrophique» (80-90% des cas) qui se caractérise par une atrophie de la rétine ; la DMLA dite «humide ou exsudative» (10-20 % des cas) qui se caractérise par la formation de nouveaux vaisseaux sanguins au niveau de la macula et une fragilité de ceux-ci qui peut provoquer de petites hémorragie s qui endommagent la macula.

Dans le cas des formes atrophiques, aucun traitement n'a été validé.

Dans le cas des formes exsudatives, il existe des moyens pour freiner la progression de la maladie en coagulant précisément au moyen d 'un laser les vaisseaux sanguins nouvellement formé s.

EXAMENS ET DIAGNOSTICS ACUITÉ VISUELLE C'est la première étape de l'examen ophtalmologique .

L'acuité visuelle est champ visuel.

On doit notre acuité visuelle à la macula , qui est la zone centrale de la rétine .

Pour la mesurer , on fait d'abord lire des lettres de loin au patient.

Cet examen permet de prescrire des lunettes adaptées aux personnes qui en ont besoin .

ANGIOGRAPHIE RÉTINIENNE L'angiographie rétinienne est un examen complémentaire fréquemment utilisé en ophtalmologie.

Son but est de préciser certaines anomalies du fond d 'œil observées par le médecin.

Elle est très utile en particulier pour étudier la circulation sanguine de la rétine et de la partie du nerf optique visible au fond d'œil.

Les angiographies renseignent sur l'étendue, la gravité et la cause de certaines maladies du fond d'œil comme la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la rétinopathie diabétique, les tumeurs , les infections et les inflammation s rétiniennes ...

CHAMP VISUEL Le champ visuel est l'ensemble de l'espace vu par un œil.

Il peut être altéré dans bon nombre de maladies oculaires (décollement de rétine) et des voies nerveuses qui relient l'œil aux aires visuelles du cerveau (maladies du nerf optique).

ÉCHOGRAPHIE- SCANNER- IRM L'échographie donne des renseignements très utiles et vient compléter certains diagnostics.

Par exemple, elle reconnaît un décollement de la rétine.

Lorsqu 'elle est associée à un doppler , on peut étudier la circulation sanguine ocul aire.

Le scanner est une technique performante pour l'examen des os.

En ophtalmologie, on l'utilise surtout en cas de traumatismes, pour rechercher des fractures de l'orbite, de la face ou du crâne .

En cas de plaie de l'œil par un projectile , si le projectile n'est pas ressorti , le scanner peut localiser l'endroit où il s'est arrêté.

Mais le scanner ne peut pas voir tous les types de corps étrangers, il repère très bien ceux qui sont en métal.

L'IRM donne des images très précise s.

C'est un examen performant pour étudier le globe oculaire et le nerf optique.

Dans le cas d 'une sclérose en plaques (maladie inflammatoire du système nerveux), I'IRM détecte les zones inflammatoires sur le nerf optique et dans le système nerveux .

EXAMEN AU BIOMICROSCOPE Pour examiner les yeux, l'ophtalmologiste utilise un microscope, installé sur la table d'examen .

Toutes les structu res de l'œil sont visibles, aussi bien extérieures qu'intérieures .

fOND D'OEIL De très nombreuses maladie s oculaires (décollement de rétine) ou générales (diabète ) donnent des anomalies du fond d 'œil.

On peut voir au fond d'œ il trois éléments principaux : la rétine , ses vaisseaux sanguins et le début du nerf optique .

Les lésions de la rétine liées à la myopie, les anomalies du nerf optique dues au glaucome, la dégénére scence maculaire liée à l'âge, les tumeurs de la rétine sont détectés par l'exa men du fond d'oeil.

L' orlhoptie est le domaine de l'ophtalmologie qui traite des troubles de la vision binoculaire , c'est-à-dire la vision des deux yeux ensembles.

On l 'utilise quand les yeux ne sont pas parallèles , comme dans les strabismes.

MESURE DE LA TENSION OCULAIRE Certaines maladies modifient la tension au niveau du globe oculaire.

Par exemple, une tension trop élevée expose au risque de glaucome, maladie qui peut être grave et conduire à la cécité si elle n'est pas découverte à temps .

PEV,ERG,EOG L'activité électrique des voies visuelles peut être enregistrée , de la même façon que le cœur est enregistré sur l'élect rocardiogramme .

C'est très utile pour savoir si les circuits nerveux chargés de la vision fonctionnent correctement.

PEY Dans le cas d 'une sclérose en plaque, si les voies visuelles sont atteintes, on observe une perturbation des PEV (Potentiels évoqués visuels).

La maladie d'Aizeimer s'accompagne souvent de troubles visuels et d'anomalies des PEV.

ERG L'Éiectrorétinogramme recueille les signaux émis par la rétine en réponse à une stimulation EOG L'Éiectrooculogramme enregistre le fonctionnement de certaines couches de la rétine .

Il n'est pas utile seul, mais précise certains diagnostics en complément des PEV eVou de l'ERG.

LES TRAITEMENTS CORRECTIFS LUNETTES n LENTILLES Les troubles de la vision sont généralement corrigés par le port de lunettes .

Le rôle des verres des lunette s est de focaliser l'image d 'un objet sur la rétine afin qu'elle soit a.;......, ____ ....l perçue nettement.

En fonction du type d'anomalies la forme du verre change.

Les progrès constants de la technique permettent d'offrir une grande variété de verres qui diffèrent tant sur le plan des matériaux , de l'épaisseur que des traitements.

Il existe : - les verres unifocaux qui ont un seul foyer et permettent de corriger principalement la myopie, l'hypermétropie, l'astigma tisme et la vision de près du presbyte ; - les verres multifocaux pour les presbytes ; - les verres à double foyer ou bifocaux avec, dans la partie inférieure , un segment conçu pour voir de près ; le reste du verre pour voir de loin ; - les verres progressifs : leur puissance optique varie progressivement entre la partie supérieure du verre réservée à la vision de loin et la partie inférieure destinée à la vision de près , en offrant une vision intermédiaire ; - les verres de proximité : ce sont des verres d e lecture qui permettent de voir net de près mais aussi à mi-distance (de 1 à 5 mètres selo n les corrections).

À l'heure actuelle , le port de lunettes est le moyen le plus répandu pour corriger les troubles de la vision.

Néanmoins , devoir porter des lunettes est souvent considéré par leurs utilisateurs comme contraignant et peu esthétique.

Les lentilles de contad , qui se sont beaucoup développées dans les années 70 et 80 avec l'utilisation de nouveaux matériaux -..

_._.,.. _ rendant les L.-----....1 lentilles plus confortables, sont une alternative au port des lunette s.

Principalement utilisées dans les cas de myopie, elles permettent aux personnes présentant une forte myopie de se libérer de ces lunette s à verres épais et offrent souvent une meilleure correction.

En France, 24 millions de personnes , soit près de la moitié de la population , portent des lunettes ou des lentilles de contact .

Néanmoins, les lunettes comme les lentilles de contact ne sont que des accessoire~ permettant de corriger la vue.

De plus, dans un cas sur deux ou un cas sur trois seulemen~ la correction est optimale et la vision parfaitement corrigée.

CHIRURGIE RÉFRACTIVE La chirurgie dite réfractive a permis de grandes avancées dans le traitement des troubles de la vision .

Elle consiste à sculpter la cornée pour modifier sa capacité réfractive et corriger ses anomalies.

Diverses méthodes sont employées.

L'une des techniques consiste à effectuer des incisions profondes dans la cornée pour en modifier la forme .

Principalement utilisée dans le cas de myopie faible ou moyenne , ou d'astigmatisme , l'inconvénient principal est que le résultat dépend de la cicatrisation.

D'autres techniques consistent en la pose d'implants comme des anneaux intra-cornéens dans la cornée périphérique ou des lentilles réfractives synthétiques à l'intérieur de l'œil.

La technique d'implants présente l'avantage d'être réversible mais elle est susceptible de poser des problèmes de tolérance .

LES LASERS L'une des avancées récentes dans le traitement des maladies de l'œil réside dans l'emploi du laser , technique en plein essor depuis les années 80.

Le laser est un outil en chirurgie ; il est non seulement utilisé en chirurgie réfractive mais aussi dans le traitement d 'autres pathologies comme le décollement de la rétine .

La chirurgie au laser présente de nombreux avantages : elle est rapide , indolore et les résultats obtenus sont très satisfaisants, quasi-immédiats et permanents .

Le laser Excimer (terme anglais pour Excited dimer ) est le laser principalement utilisé en chirurgie .

Guidé par un système informatique , il permet de modifier la courbure de la cornée avec une précision d'un quart de millième de mm.

Le profil d'ablation dépend ensuite du type d'anomalies et de son degré.

Cette opération présente l'avantage d'être effectuée en chirurgie ambulatoire , sous anesthésie locale par instillation de gouttes de collyre dans l'œil qui va rendre ce dernier insensible.

Deux techniques de chirurgie au laser sont actuellement utilisées.

La Photo -Refractive Keratectomy ou PRK consiste dans un premier temps à gratter la couche épithéliale présente à la surface de la cornée avant d'appliquer le laser sur la cornée mise à nu.

Cette technique est principalement préconis é e en cas de myopie.

Elle présente de bons résultats mais entraîne dans certains cas une opacifica tion de la cornée ou haze qui est longue à guérir.

La techn ique de Laser Assisted lntra­ Stromal Kératomileus is ou Lasik est de plus en plus préférée à la PRK.

Elle permet notamment d e traiter différent es anomalies de la vue (myopie , hypermétropie , astigmatisme, presbytie ).

La technique du Lasik consiste à découper un lambeau cornéen (volet cornéen) qui sera soulevé pour pratiquer le laser sur la cornée sous-jacente.

Le lambeau de cornée est ensuite remis en p lace.

Par cette technique, il n'y a pas de complication d'opacification de la cornée.

Depuis les années 90, plus de 500 ooo personnes ont été opérées avec la technique Lasik et, quelle que soit l'anomalie traitée , 95% des patients sont satisfaits du résultat.

RÉTINE ET DIABÈTE Attaquant les reins, les nerfs et les vaisseau x sanguins, le diabète expose aussi à des complicat ions oculaires parfois graves.

Chez les malades atteints du diab ète, les glaucomes et les cataractes sont généralement plus fréquentes .

De plus, la maladie entraîne l'apparit ion de lésions de la rétine que l'on regroupe sous le terme de «Téti11opllfhie diabétique » .

Cette complic ation grave du diabète est la cause d'une baisse de vision progres sive qui survient le plus souvent après quelques années d 'évolution du diabète, sa gravité n'étant pas toujours proporti onnelle à la gravité du diabète.

Elle est caractérisée par des lésions touchant essentiellement les capillaires rétiniens.

Ceux-ci peuvent présenter des anomalies bien visibles à l'examen du fond d'oeil.

Mais c'est l'angiographie en fluorescence, qui permet de visualiser toutes ce s lésions.

L'évolution de ces lésions n'est le plus souvent pas ressentie au débu~ car elles épargnent la partie centrale de la rétine .

La vision ne commence à diminuer que lorsque la macula est elle-même atteinte .

Il est donc nécessaire de réaliser des bilans ophtalmologiques régulièrement chez une personne diabétique .

Le traitement de la rétinopathie diabétique passe obligato irement par un régime alimentaire équilibré et un traitement général du diabète scrupuleusement suivi et régulièrement surveillé.

Selon le degré d'évolution , l'ophtalmologiste peut être amené à proposer un traitement complémentaire par photocoagulation des lésions rétiniennes au laser.. »