LE COMA: UN ÉTAT D'INCONSCIENCE (Travaux Personnels Encadrés – Médecine & Santé – TS)

« caractéristiques du sommei l profond).

• stade 2 : coma avec réaction inadaptée.

Le patient ne mont re p lus de signe d'évei l.

La réaction au stimuli dou loureux est toujours présente mais plus ou moins inapp ropriée.

L'électroencéphalogramme montre des ondes lentes diffuses et les réponses aux stimuli extér ieurs existent mais sont réduites.

• stade 3 :coma aréactif.

C'est le coma profond , connu aussi sous le nom de "coma carus ».

Il n'y a plus aucune réaction aux stimuli douloureux.

Des troubles oculaires et végétatifs surviennent (comme des difficultés respiratoires par exemple).

L'électroencéphalogramme montre des ondes delta diffuses sans réactivité aux stimuli extérieurs.

• stade 4 :coma dépassé.

La vie n'est maintenue que par des moyens artificiels.

L'électroencéphalogramme montre un rythme plus ou moins ralenti et qui peut devenir plat, signe de mort cérébrale (perte irréversible de toutes les fonctions cérébrales).

L'ORIGINE D U COMA L'origine du coma est elle aussi importante à diagnostiquer, de manière à adapter au mieux sa prise en charge.

Cette exploration est fondée sur le récit de l'entourage ou des secours , donnant des indications sur la chute du patient dans le coma.

Il permet d'orienter le diagnostic en recherchant la possibilité d'un traumatisme crânien, l'existence d'antécédents évocateurs (crises d'épilepsie, alcoolisme , toxicomanie, etc.), la prise habituelle de médicaments, la manière dont le patient est tombé dans le coma , etc.

Les causes métaboliques éventuelles d'un coma sont diagnostiquées à partir d'analyses sanguine et urinaire , afin d'évaluer les constantes biochimiques, la trace éventuelle de drogues ou la présence anormale de cellules sanguines indiquant une infection.

Les causes anatomiques d'un coma (traumatisme, commotion, tumeur, etc.) sont diagnostiq uées par scanner cérébral (IRM ou tomographie) .

PRONOSTIQUER UN COMA L'établissement du pronostic d'un patient dans le coma est difficile.

Il dépend de la cause et de l'étendue des lésions.

Il s'effectue grâce aux données de l'examen clinique, biologique, radiologique et électrophysiologique, mais la prudence est de mise car le pronsotic dépend aussi de la durée du coma.

L'tCHEL LE DE GLASGOW En 1974, des chercheurs de Glasgow ont établi une échelle clinique fondée sur l'exploration de certains signes et permettant de suivre l'évolution du coma en évaluant l'état de conscience et de réactivité du patient.

Cette échelle est appelée échelle de Glasgow et mesure trois comportements distincts : l'ouverture des yeux, les réponses verbales et les réponses motrices.

Un score est attribué en fonction de la réponse du patient lorsqu'on lui indique une tâche à effectuer.

Concernant l'ouverture des yeux , on attribue le score de 1 s'il n'y a pas d'ouverture, de 2 si l'ouverture des yeux est provoquée par la dou leur, de 3 si celle-ci est provoquée par du bruit (la parole par exemple), et de 4 si cette ouverture est spontanée .

Une réponse verbale normale est affectée d'un score de 5, une réponse confuse vaut 4, une réponse inappropriée vaut 3 , une réponse incompréhensible vaut 2 et une absence de réponse vaut 1.

Lorsque la réponse motrice est volontaire ou commandée, on attribue un score de 6, et de 5 lorsqu 'elle est adaptée.

Le score est de 4 lorsque le patient est capable d'effectuer le retrait d'un membre, de 3 lorsqu'il peut le fléchir par réflexe , de 2 lorsqu'il ne peut que provoquer une extension par réflexe et l'absence de mouvement est affectée d 'un score de 1.

L'addition des trois scores obtenus pour l'appréciation de chaque paramètre nous donne le score final.

Les scores se situent entre 3 et 15 sur l'échelle de Glasgow, et le score final est d'autant plus élevé que l'état de conscience et de réactivité du patient est proche de la normale.

En général, les médecins sont réservés sur le pronostic du coma lorsque le score sur l'échelle est inférieur à 7.

Un patient obtenant un score supérieur à 8 a lui un pronostic plutôt positif .

L'échelle de Glasgow a longtemps été le test le plus utilisé , mais la grille Peyrefite , élaborée en 1995 , qui explore également le comportement du patient pendant le coma , permet en plus de prévoir son évolution, la qualité de l'éveil et l'adaptation de la prise en charge de manière beaucoup plus fine que Glasgow .

''i'IJiii,jjjHI!I Étant donné qu'on ne peut pas communiquer avec le patient durant sa période comateuse , il est très difficile de savoir ce que le patient vit.

Malgré cela, on ne peut plus dire qu'il ne se passe rien.

L'existence de connaissances fondées sur des observations de l'activité cérébrale ou des modifications physiologiques en fonction de ce qui se passe à l'extérieur (sensibi lit é du patient à la voix et au contact corporel) ainsi que les témoignages des patients permettent d'émettre certaines hypothèses.

L'hypothèse principale est celle de la perméabilité potentielle du coma à l'égard du dehors et de l'interne (le patient se souvient de choses qui se sont passées durant son coma).

Le coma serait une expérience psychique différente de ce que l'on vit quotidiennement , se rapprochant du modèle fœtal ou du repli autistique .

Selon les témoignages des patients au sortir du coma, les productions psychiques durant cette période sont aussi très différentes (pensées , raisonnements , perceptions , etc.).

LE RÔLE DE L'ENTOURAGE L'entourage principal du patient comateux est constitué par l'équipe médicale du service de réanimation .

Les services de réan i­ mation sont dotés d'une batterie de techniques dont l'objectif est le maintien et la restauration des grandes fonctions vitales abolies ou perturbées , mais ils participent aussi au soutien psychologique dont les familles et l'entourage proche ont besoin .

Car, si le coma est traumatisant pour le patient qui le subit, il l'est aussi pour son entourage qui vit dans l'inquiétude et l'inconnue par rapport à l 'issue de la situation du patient.

Certains médecins incitent l'entourage à interagir et communiquer avec le patient , même en coma profond .

En effet , il a déjà été observé des réponses du patient , certes non verbales , mais qui existent (variations physiologiques , comportementales ), lorsqu 'il y avait communication par la parole ou par le toucher.

Cependant , il convient de rester très prudent car elles peuvent être confondues avec des réponses réflexes , et être ainsi mal interprétées.

Quelque soit sa profondeur , la sortie du coma est une phase transitoire plus ou moins longue et confu s e .

L'ouverture des yeux et le retour des fonctions abolies (vie de relation, réactivité , activité volontaire , parole ) sont les signes de sortie de cet état.

Les limites entre le coma et l'éveil sont floues.

Le sujet semble se préparer à l'éveil ; au moment de l'ouverture des yeux, il continue sa progression et son travail à s'éveiller et à revenir dans le monde.

C'est probablement durant cette phase que se déroulent les périodes d'halludnation , d'angoisse et de déstructuration .

En effet , l'éveil semble avoir lieu dans une ambiance interne de perplexité , de confusion et de souffrance , où le familier parait étrange et vice-versa.

Les réveils sont relatifs à des pathologies spécifiques et sont répartis en éveil calmes et éveils agités .

Par exemple , l'éveil après un traumatisme crânien est souvent plus confus et compliqué que l'éveil d 'un coma provoqué par une intoxication, et les séquelles neurologiques et somatiques appellent des soins spécifiques.

Les médecins ont également remarqué qu'un éveil calme est aussi dépressif et de moins bon pronostic pour son évolution.

Au contraire, une éveil agité s'avère avoir un meilleur pronostic ; le patient aurait plus de courage pour faire face aux difficultés de la vie ultérieure .

Ainsi, en fonction de ce que l'on observe durant le coma , et qui est évalué selon la grille de Peyrefite , on peut pronostiquer l'état du réveil et faire une évaluation prédictive du coma et du rétablissement.

Toutefois , les connaissances dans ce domaine sont encore trop faibles pour que le pronostic soit fiable à lOO %.

Après l'éveil.

une période de réadaptation et de r ééducation du patient peut s'étendre de quelques semaines à 2 ans, jusqu 'à ce que la personne retrouve un cadre de vie normal , stable , voire définitif.

C'est une période de progrès , d'espoir, et de bilan , mais qui peut être vécue difficilement , en fonction de la vitesse à laquelle le patient se restructure .

Il existe certains déficits particuliers en fonction de la cause du coma et des lésions cérébrales qui peuvent nécessiter une rééducation spécifique et parfois plus longue .

Plus l 'éveil est rapide, plus la réadaptation semble rapide aussi, et inversement.

i!Jfi ij,]j Les « Near Death Experience » (signifiant en anglais , expériences de mort imminente) sont des états qui peuvent survenir chez le sujet comateux qui approche le seuil de la mort .

Les patients qui auraient vécu ces expériences ressentent plusieurs sensations : • Un dédoublemen t du corps e t de t'esprit : l'esprit s'échappe du corps, monte et plane au-dessus, pouvant ainsi observer ce qui s'y passe .

• La trav ersée d 'un tunnel étroit et sombre à l'extrémité duquel existe une lumière blanche, vive et éblouissante, et la rencontre avec des proche s décédés .

• Une sensation très réaliste , qui ne s'apparente en aucun cas à des hallucin ations ou tout autre sensation subjective, tout ceci vécu dans une ambiance euphorique et bouleversante .

Il existe aujourd'hui une importante médiatisation de ces états, laissant se créer un amalgame entre le coma et les NOE, que ce soit au niveau du grand public ou même de certaines équipes médical es.

Or, ces témoignages sont très souvent de seconde main , rassemblés et diffus é s par des associations qui n 'accept ent en aucun cas qu'une recherche clinique soit menée sur ces résultats , refusant aussi toute collabor ation scientifique directe auprès des tém oins (ces derniers étant d'ailleur s souvent les mêmes à être médiatis és).

Il y a alors toutes sortes de raisons de se m éfier, d'autant que ces états ne semb lent pas être vécus dans les services de réanimation , où les patients témoign ent plutôt d'une expérience traumatique, dépress ive et hallucin atoire .

Même si certains patients affirment avoir eu des visions et des sensations étranges , celles -ci ne s'appare ntera ient pas aux récits de NOE .

Elles seraient probablement dues à la production d'agents chimiqu es et de neuromédiateurs à l'approc h e de la mort , entraînant une modification de la conscience .

Actuellement , personne n'a encore pu apporter de preuve scientifique à cette hypothèse.

Pronostic du coma: l'échelle de Gla s ow Ouverture des yeux Meilleure réponse verbale Me ille ure réponse motrice Spontanée 4 Cohérente Aux ordres simples 6 Aux ordres Confuse 4 À la douleur : À la douleur Inappropriée -orientée Rien Inintelligible -retrait 4 Rien -flexion -extension - rien. »