La trisomie 21 : LE SYNDROME DE DOWN (Travaux Personnels Encadrés – Médecine & Santé – TS)

« rond , un nez petit et plat, des yeux bridés , des petites oreilles rondes et mal ourlées , une petite bouche et des lèvres épaisses.

• Ils ont de petites taches sur l'iris appelées taches de Brushfield et un épicanthus (petit repli à l'angle interne de l'œil ).

• Sur la main, on trouve un pli palmaire transverse unique et le Sème doigt est anormalement petit.

Les deux premiers orteils du pied sont très espacés .

• Leur nuque est plus courte que la normale et plate .

• Ils souffrent aussi d'une hypotonie , c'est-à-dire d'une tonicité musculaire diminuée, et d 'une hyperlaxité articulaire, c'est-à-dire d'une exagération de l'élasticité.

• Ils peuvent connaître des troubles de sensibilité : leur seuil de sensibilité à la douleur est en effet plus bas que la normale et ils peuvent avoir une baisse de sensibilité tactile .

• Leur taille est souvent inférieure à la moyenne .

R nARD MENTAL Ils connaissent de plus un retard mental , plus ou moins profond selon les individus.

Le QI (quotient intellectuel) moyen des personnes trisomiques est de 50, mais peut aller de 30 à 80.

Elles connaissent un développement social et affectif presque normal , mais leurs facultés cognitives (apprentissage et raisonnement) sont diminuées.

Ce retard s'installe dès la petite enfance, mais devient réellement évident à 4 ans.

PATHOLOGIES A SSOCIÉ ES Outre ces deux signes manifestes , les personnes trisomiques connaissent de nombreuses pathologies associées.

• Des malformations cardiaques présentes chez 40% des trisomiques .

• Des problèmes sensoriels : les problèmes auditifs touchent 50 à 70% des sujets trisomiques, ce qui est à surveiller lors de l'enfance car pouvant retarder l'acquisition du langage.

Ils connaissent aussi des problème s visuels fréquents comme la myopie , l'hypermétropie ou l'astigmatisme .

Le strabisme est en outre 15 à 20 fois plus fréquent que dans la population normale .

• Des problèmes orthopédiques : 50 % des enfants ont une instabilité de la rotule.

On détecte aussi souvent des problèmes de pieds plats.

• Des problèmes intestinaux : de fréquentes malformations digestives (12 %), ainsi que des problèmes de constipation .

• Des troubles métaboliques : comme des carences vitaminiques ou des problèmes dans la régulation de la glycémie.

~obésité touche de plus 15 à 20 % des enfants atteints.

• Des problèmes thyroïdiens : le risque d'hypothyroïdie est plus élevé chez les sujets trisomiques, ce qui peut causer un retard de croissance , une augmentation du retard mental, et une perte de dynami sme.

• Ils présentent un risque de leucém ie accru, de 15 fois supérieur à la population générale, ainsi qu'une plus grande sensibilité aux infections , surtout de la sphère ORL (oto-rhino­ laryngologie : nez, gorge, oreille ) .

Les vaccins sont donc à tenir à jour , en particulier le vaccin contre la tuberculose.

Mais ces pathologies , même si elles sont fréquentes , ne sont pas toujours présentes , et leur gravité est variable.

ÉVOLUTION DE LA MALADIE La qualité de la prise en charge et les progrès de la médecine ont permi s aux sujets trisomiques de vivre plus longtemps , et en meilleure santé.

Leur espérance de vie a actuellement dépassé les 50 ans, alors qu'elle ne dépassait pas 9 ans dans les années 1930 .

Quelle que soit l'importance du handicap, il ne faut pas oublier que l'évolution de la personne porteuse d 'une trisomie 21 dépend aussi beaucoup de son entourage et des stimulations de son environ­ nement.

Les retards intellectuels et psychomoteurs ne peuvent pas s'effacer, mais peuvent être limités .

Le développement psychomoteur est ralenti notamment à cause de l'hypotonie et de l'hyperlaxité , et ce dès la petite enfance.

~enfant trisomique pourra par exemple tenir une position assise vers 11 mois et marcher entre 2 et 3 ans.

Les acquisitions scolaires peuvent varier selon les personnes : cela va des activités de maternelle , à la lecture et l'écriture .

Les enfants trisomiques sont bien sûr sensibles au rejet et à l'échec , aussi faut-il accorder une attention particulière à leur intégration et à leurs progrè s.

Vers l'adolescence, les acquisitions se font moins nombreuses , mais leur autonomie augmente.

Même s 'ils connaissent un retard mental , ils ont le bénéfice de l'expérience.

La puberté peut -être retardée et la croissance est limitée .

Les femmes porteuses de la trisomie 21 sont fécondes, contrairement aux hommes , aussi faut-il à un moment poser la question de la contraception.

Une personne porteuse de la trisomie 21 a 50% de chance d'avoir un enfant lui aussi porteur.

À l'âge adulte, certains peuvent avoir une activité profes sionnelle (travaux manuels ) dans des centres protégés.

Ils connaissent un vieillissement précoce, avec parfois une démence sénile se rapprochant de la maladie d'Alzheimer à 35-40 ans.

En effet, on trouve sur le chromosome 21 le gène codant pour la protéine APP (Amyloid Protein Precursor , le précurseur de la protéine B-amyloïde), dont le mauvais fonctionnement est respon sable de la formation de plaques dans le cerveau, signe typique de cette maladie .

On retrouve ces plaque s chez les personnes atteintes de trisomie 21 et des symptômes proches de ceux de la maladie d'Alzheimer.

La première étape dans la prise en charge de la trisomie 21 est l'annonce de la maladie aux parents.

Les conditions de cette annonce s'avèrent cruciales pour l'accueil de l'enfant.

En effet, on estime qu'un enfant porteur de la trisomie 21 sur cinq est abandonné à la naissance.

Le développement de chacun est le résultat de l'interaction entre les gènes et l'environnement.

Même si l'on ne peut pas éviter les difficultés d'apprentissage ni les ennuis de santé des personnes trisomiques , il est possible d'améliorer leur situation par une prise en charge précoce .

Cette prise en charge est globale : médicale , paramédicale et éducative.

Elle permettra d'améliorer l'état de santé général de la personne atteinte, mais aussi de faciliter son insertion dans la vie sociale et professionnelle .

À la naissance de l'enfant il faut effectuer un bilan global afin de chercher d'éventuelles malformations , présentes dans 1/3 des cas.

Puis , tout au long de l'enfance, il faut effectuer des bilans auditifs et visuels, une surveillance de la digestion et de la thyro ïde, afin d'anticiper les comp lications.

La prise en charge paramédicale concerne la kinésithérapie , la psychomotricité et l'orthophonie .

La kinésithérapie, dès la naissance , permet de lutter contre l'hypotonie et de faciliter l'acquisition de la marche .

La psychomotricité lutte également contre l'hypotonie, et permet aussi une meilleure représentation dans l'espace .

~orthophonie intervient pour faciliter l'acquisition du langage et améliorer l'articulation.

On conseille aux parents de scolariser l'enfant atteint de trisomie 21 en maternelle , afin de le mettre en contact avec les autres enfants et de ne pas l'isoler.

Dès 6 ans, le problème de la scolarisation obligatoire se pose.

Il existe des CLIS (classe d'intégration scolaire), qui sont des classes de petits groupes d'environ 8 é lèves handicapés mentaux dans une école ordinaire, ce qui permet de ne pas effectuer de coupure avec le monde extérieur et avec les autres enfants.

À l'adolescence , on le dirige vers des institutions spécialisées: IMP {Instituts Médico­ Pédagogique ) puis des lM Pro {Instituts Médico-Professionnels ), où il peut apprendre à effectuer cet1ains travaux manuels .

À l'âge adulte, la personne atteinte de trisomie 21, si elle a acquis suffisamment d'autonomie et de savoir-faire, peut avoir une activité professionnelle · dans des CAT (Centre s d ' Aide par le Travail ) et recevoir une petite rémunération.

Sinon, elle peut être accueillie dans des foyers de vie dits occupationnels.

Au niveau administratif, les parents doivent effectuer les démarche s nécessaires pour bé né ficier des aides sociales liées au handicap.

Ils reçoivent pour leur enfant une carte d 'invalidit é, et peuvent ainsi souscrire à une assurance vie leur permettant d'assurer l'avenir de leur enfant en cas de problème .

DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC Aujourd 'hui, on ne dépiste pas la trisomie 21 mais le risque de trisomie 21.

Avoir un test positif ne signifie pas que l'enfant est atteint de trisomie 21, mais qu'il y a un risque qu'ille soit.

Le dépistage s'effectue lors de la grossesse grâce à plusieurs mesures .

Tout d'abord , lors d 'une échographie à la 12' semaine, on peut mesurer la clarté nucale , c'est-à-dire l'épaisseur de la nuque.

Celle-ci se montre en général anormalement grande dans le cas d'un fœtus porteur de la trisomie 21.

Ensuite, entre la 15' semaine et la 18' semaine, on propose un dosage de certains marqueurs sériques (présents dans le sérum de la mère ) : dosage de I 'HCG (Hormone Gonadotrophique Chorionique ) et de l'alpha-foeto ­ protéine.

Si le taux d'HCG est plus élevé que la normale , et si le taux d'alpha­ foeto-protéine est plus bas, il y a un risque que le fœtus soit porteur de la trisomie 21.

Ce dépistage peut-être fait pour toute personne le demandant.

Ces deux méthodes permettent le dépistage de 85 % des cas de trisomies 21.

Mais ces deux méthodes ne suffisent pas pour effectuer le diagnostic , qui n'est possible que grâce à l'analyse du caryotype du fœtus.

Le caryotype est la photographie de l'ensemble des chromosomes d'une cellule, et permet d'en voir le nombre et l'aspect: on peut donc savoir si le fœtus est porteur de la trisomie 21 et de quel type de trisomie il s'agit.

Pour obtenir le caryotype du fœtus on réalise une amniocentèse, un prélèvement du liquide amniotique qui entoure le fœtus dans sa poche.

On ne propose cette analyse qu'aux femmes dont le risque d 'avoir un enfant trisomique est élevé car elle n'est pas anodine : elle peut provoquer une fausse couche dans 1 % des cas.

Ce risque est calculé en fonction de l'échographie et des marqueurs sériques.

S'il est supérieur à 1/250, on peut réaliser l'amniocentèse.

Celle-ci peut également être effectuée directement chez les femmes de plus de 38 ans, pour les familles avec antécédents familiaux, ou pour les familles ayant déjà un enfant atteint.

En pratique , on compte lors du dépistage 6 % de risque élevé (supérieur à 1/250).

Lorsque l'amniocentèse est réalisée , on trouve une trisomie 21 ou une autre anomalie dans 2 % des cas.

CONSEIL GÉNÉTIQUE AUPRÈS DES FAMILLES Les familles ayant des antécédents , ou les familles ayant déjà un enfant atteint peuvent consulter afin de déterminer le risque d'avoir un enfant porteur de la trisomie 21 lors d 'une prochaine grossesse .

Il est souvent néce ssaire d'avo ir le caryotype des parents, afin de voir si l 'un deux est porteur d'une anomalie .

Le parent peut-être porteur d'une translocation équilibrée et dans ce cas le risque d'avoi r un enfant atteint est de 1/3.

Si la translocation est un déplacement d 'un morceau d'un chromos ome 21 sur l'autre chromos ome 21 (translocation robertson ienne ), le risque d'avoir un enfant atteint est de 100 %.

En effet , les gamètes du parent porteur possèden t soit le chromosome 21 avec chromos ome transloqué, soit pas de chromosome 21.

Or, le manque d'un chromosome 21 est létal.

Les enfants qui naîtront seront donc tous porteurs de la trisomie.

Dans de rares cas, le parent peut être porte ur d'une trisom ie en mosaïque passée inaperçue, où seulement quelques cellules, dont les gamètes, sont atteintes.

Lorsque les parents ont déjà un enfant atteint il s'agit le plus souvent d 'une trisomie libre, et leurs caryotypes sont normaux .

Dans ce cas, le risque de récidive est de 1 %.

Ce risque est plus élevé que dans la population générale , peut-être parce que l'un des parents a une sensibilité particul ière et une prédi sposition à l'apparition de défauts lors de la méiose.

RECHERCHE SUR LA TRISOMIE 21 Les avancées des techniques et des connaissances dans le domaine de la génétique ont permis de nombreu x progrès d ans la compréhension de la maladie.

La découverte du chromosome surnuméraire a marqué un grand pas dans les années 60, et aujourd'hui, c'est le séquençage du chromosome 21, effectué depui s mai 2000, qui marque un nouveau pas en avant.

Cela signifie que l'on connaît le détail de la molécule d 'ADN du chromosome 21, mais pas que l'on peut interpréter la signification des gènes, ni qu'ils sont tous identifiés.

Le chromosome 21 comporte 225 gènes, ce qui est beaucoup moin s que ce que l'on croyait.

C'est peut-être parce qu'il comporte peu de gènes que sa présence en trois exemplaires permet quand même la vie.

Et seuls 20 à 40 gènes appartenant à la région critique seraient responsable des symp tômes de la trisomie 21.

La recherche a donc encore un gros travail à fournir : quels sont ces gènes, quelle est leur expression , quel est leur fonctionnement ? De plus, il faut comprendre pourquoi il y a des anomalies au niveau du chromosome 21 : est-ce parce qu'il est plus sensible que les autres, ou est-ce au contraire parce qu'il l'est moins pour que les cellules concernées soient viables? Pourquoi y-a-t-il une aussi grande variabilité parmi les personnes atteintes? Les modèles de souris transgéniques trisomiques, qui permettent l'étude du mécanisme de la maladie et de l'expression des gènes du chromosome 21, permettront peut-être de répondre à ces questions.

Et peut ­ être pourr a-t-on un jour envisager une guérison en inactivant le chromosome 21 en trop .

En attendant, il faut continuer de dévelo pper des traitements contre les symptômes de la maladie à défaut de la guérir.. »