La gériatrie (Travaux Personnels Encadrés – Médecine & Santé – TS)

« l'autonomie .

En 2004, on dénombrait en France 769 000 personnes atteintes de démence, dont 616000 touchées par la maladie d'Alzheimer.

Le nombre de cas recensés ne cesse d'augmenter, motivant de plus en plus une réflexion sur la qualité de la prise en charge, que celle-ci ait lieu à domicile ou en institution de soins.

La maladie d'Alzheimer La maladie d'Alzheimer est la démence la plus fréquente en gériatrie.

Elle appartient au groupe des démences dites dégénératives, c'est-à-dire qui touchent le fonctionnement cognitif (mémoire, langage, gestes , jugement, raisonnement), lequel va s'altérer de manière progressive, globa le et irréversible.

t:autonomie se réduit peu à peu (nécessité de l'aide d'un tiers pour les activités de la vie quotidienne), et des troubles du comportement apparaissent (déambulation, inversion du rythme veille/sommeil, dérégulation alimentaire- généralement anorexie-, agitation, etc.), posant d 'importantes difficultés de maintien à domicile.

Les démences de ce type sont ainsi, aujourd'hui, les premières causes d'entrée en institution .

• La maladie d'Alzheimer est l'objet d'un intérêt particulier en gériatrie, du fait de sa prévalence .

Des centres de consultat ion mémoire se créent, dont l'objectif est un diagnostic le plus précoce possible, afin de mettre en place une prise en charge adaptée dès l'apparition des premiers symptômes.

On sait que, en France, seulement 20 % des personnes touchées par cette maladie bénéficient pour l'heure d 'un traitement.

La prise en charge Elle repose sur trois axes.

• Prise en charge médicale: d'apparition récente, les médicaments existants ne permettent pas de guérir de la maladie, seulement d'en ralentir l'évol ution .

De nouvelles molécules sont annoncées.

• Prise en charge psychologique : une stimulation des fonctions cognitives (participation à des « ateliers mémoire » aux stades débutants et modérés) est proposée dans des structures telles qu'hôpitaux de jour ou centres de jour; l'objectif est de permettre au sujet de conserver ses capacités restantes et de favoriser le plus longtemps possible son maintien à domicile dans les conditions les plus adaptées.

Soulignons que 65 % des personnes touchées par la maladie d'Alzheimer vivent à domicile .

Le recours à ces structures offre donc aux proches la possibilité de « passer le relais >> et de« faire une pause», afin d'éviter au maximum l'épuisement familial.

• Prise en charge socia le : le service social seconde les patients et leurs familles en termes de possibilité de recours aux différentes aides, aux institutions, et peut favo riser les démarches visant à protéger le malade sur le plan juridique .

Les autres démences Il existe de fait d'autres démences , dont on parle moins : -la démence frontotemporale (10% des démences ), qui débute par des troub les du comportement et de la personnalité , avant que ne surviennent des atteintes cognitives; -la démence associée à la maladie de Parkinson ; -les démences vasculaires, qui apparaissent à la suite d'accidents vasculaires cérébraux.

Chacune d'entre elles doit faire l'objet d'un diagnostic réalisé par des experts (gériatres, psychiatres, neurologues , neuropsychologues) et d'une prise en charge spécifique.

• Il est important de préciser que toute difficulté intellectuelle rencontrée par un sujet âgé ne signe pas toujour s l'existence d 'une démence- d'où l'intérêt de consulter.

Pour exemple, l'état de confusion se caractérise par des troubles cognitifs de survenue brutale, aiguë et réversible , le plus souvent pour des raisons organiques ou métaboliques (déshydratation , prise erronée de médicaments , intoxication éthylique , infection urinaire, fécalome , insuffisance cardiaque ...

).

Il disparaît rapidement avec une prise en charge adaptée.

LA DEPRESSION En France , 3 •Jo des personnes âgées de plus de 65 ans présentent officie llement une dépression majeure , mais ce taux est sous-estimé.

• La souffrance dépressive se trouvant à l'origine de très nombreux passages à l'acte suicidaire, un intérêt particulier est aujourd'hui porté à cette pathologie en gériatrie.

La dépression du sujet âgé ne doit donc pas être banalisée : elle fait maintenant l'objet d'une réflexion comme d'une prise en charge réelle et spécifique, par le médecin traitant en ville et par l'équipe pluridisciplinaire en institution de soins.

• t:évolution dans l'âge constitue aussi une période d'adaptation à un certain nombre de bouleversements ; et la survenue de pathologies soma tiqu es à l'origine de douleurs ou d 'un état de dépendance , l'isolement, les deuils nombreux , la prise de conscience de sa propre fin sont autant d'éléments susceptibles d'engendrer des états dépressifs authentiques.

• Par ailleurs, des maladies organiques (la maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson, le diobète , les cancers, les accidents vascu laires cérébraux ...

), peuvent entraîner ou être associés à une dépression.

• La dépre ssion est prise en charge de manière complémentaire par le traitement médicamenteux et les psychothérapies (théra pies de soutien), encore trop rarement entreprises malgré leur efficacité démontr ée.

• Il reste à souligner que l'état dépressif provoque des difficultés intellectuelles (principalement des probl èmes d'attention et de concentration, retentissant directement sur les capacités de mémorisation ) qui peuvent faire l'objet d'un diagnostic différentiel dépression /démence, car les symptômes, similaires de prime abord, sont en fait très différents .

Un état dépressif peut en revanche accompag ner une démence .

LA PSYŒOGERIATRIE L a psychogériatrie est une branche nouvelle de la psychiatrie qui prend en charge, dans des lieux spécifiques , les troubles psychiatrique s des sujets âgés : dépression, trouble s anxieux, troubles du comportemen t (agress ivité , agitation), troubles délirants , démences , psychoses anciennes (dites« vieillies»), troubles de la personnalité, etc.

LES FIUiiES DE SOINS Le mode de recour s normal aux soins des personnes âgées est l e médecin traitant , mais, dès qu'une aggravation survient, l'hospitalisation par le passage aux urgences reste le moyen le plus fréquent.

• Les unités de gériatrie aiguë visent à apporter aux patients une capacité souple d'hospitali sation souvent non programmée (les affections organiques aiguës surviennent en effet de façon imprévi sible), faisant suite à un passage éclair par le service des urgences de l'hôpital.

Si la pathologie nécessite une rééducation , le patient sera orien t é vers un service de « soins de suite et réadaptation », dont l'objectif est de réduire la dépendance du malade .

Un retour à domicile pourra a lors être organisé .

• Pour les patients dont la prise en charge demeure lourde, un retour à domicile pourra être envisagé , avec le concours d 'une hospitolistlfion il domicile (HAD ) :il s'agit d'un serv ice «relais » entre l'hôpit a l et le domicile, les soins dispensés en milieu hospitalier étant réalisés à domicile par le médecin traitant et par un service adéquat.

• Il arrive cependant qu'à l'occas ion d'une hospitali sation, l'évaluation médicale et sociale du patient mette en évidence une impossibilité de maintien à domicile .

Des perspectives de placement (maisons de retraite médicali sées) sont alors envisagées.

Les unités de soins de longue durée sont ainsi destinées aux personnes polypatholo gique s, dépendantes, dont l'état physique eVou psychique néce ssite la surveillance et la prise en charge perman ente par une équipe médicale .

FIN DE VIE ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ÉVOLUTION DE LA LEGISLATION La prévalence de la douleur augmente avec l'âge, et ce surtout chez les sujets souffrant de polypatholo gies et chez les personnes en fin de vie.

• En gériatrie , la douleur fait l'objet d 'une évaluation visant à repérer son existe nce, à la quantif ier et à la traiter : on propose alors une auto-évaluation aux patients ne présentant pas de difficu ltés d'expression .

Par exemple, l'EVA (Échelle visuelle analogique) leur permet de situer l'inte nsité de leur douleur sur une éch elle allant de 1 à 10.

Une hétéro-évaluation est menée par un observateur qui analyse le comportement du patient (position antalgique de repos , expression du visage, gémissements) quand celui-ci présente des trouble s importants de la communication.

• L a prise en charge de la douleur est globale : elle prend en considératio n à la fois la dou leur elle-même et ses conséquences psychologiques , ainsi que des symptômes responsables d 'un inconfort (difficultés respiratoires , agitation , nausées) qu'il convient de traiter également.

Les mesures non médicamenteu ses de la douleur font partie intégrante de cette prise en charge (kiné sithérapie , massages, technique s de mobilisation douce ).

LA FIN DE VIE • La fin de vie est omniprésente en géro ntolo gie.

La prise en charge palliative fait ainsi l'objet d'un travail pluridisciplinaire sur les thérapeutiques proposées aux patients par l'élaboration d'un «proje t de soin » : celui-ci vise, selon le Code de santé publique, à accompagner le sujet malade en limit ant au maximum sa douleur , et, comme le souligne la Charte du patient hospitalisé (1995 ), en portant un intér êt tout particulier aux désirs et besoins formulés par le malade.

• La pertinence des actions possibles (perfusion , sonde gastrique, intubation , réanimation ) est au cœu r d'une large réfle xion éthique et d'une évaluation régulière .

Se pose fréquemment la question de la pour suite des soins, à l'heure où les limites opératoires sont sans cesse repoussées.

Comment conjuguer la nécessité d'apporter aux personne s âgées le bénéfice des progrè s médicaux sans proposer un soin déraisonnable ? La législation a répondu à cette question par l'introduction d 'une personne de confiance.

Chacun peut désigner , lorsqu 'il est en pleine posses sion de ses moyen s, une personne dite «de confiance » qui pérennisera ses désirs en situation critique .

Les soins de confort La notion de « soins de confort » fait partie intégrante de la prise en charge : elle prend en compte la toilette, les soins de bouche réguliers (ils favorisent la parole , facilitent la déglutition et limitent les lésions et infections ), l'observation des parties du corps en appui et leur protection, afin d'éviter la survenue d'escarres , avec mis e en place de matelas anti-escarres et mise ou fauteuil quand cela est possible , de manière à éviter les postures vicieuses.

1Uf11~1~~1Ydl Les patholo gies que rencontrent les personnes âgées sont responsables d'incapacités fonctionnelles qui vont provoquer , pour les activités de la vie quotidienne, une dépendance .

Celle-ci fait l'objet d 'une évaluation gériatrique précise sur différents items , établis avec précision : s'alimente r, se déplacer , commu niquer, effectuer sa toilette ..

afin de déterminer un plan de soins (mise en place à domicile ou en institution des aides répondant le mieux possible aux besoins e t aux nécessités de la personne) et une organisation de ces soins (en termes financ iers et humain s).

• t:évaluation évoquée est un travail incontournable avant de proposer une orien tation.

Elle consiste à élaborer plus qu'un projet de soin- un véritable projet de vie.

Elle peut être réalisée de façon préventive, avec le concours d'un méd ecin traitant ou d'un gériatre et d 'une assistante socia le .

Cependant, l'esse ntiel de cette réflexion s'effectue le plus souvent en milieu hospitalier , en raison d'une décompensation orga niqu e aiguë ou de troubles du comportement au domicile .

LES AIDES PROPOSEES De nos jours, près de 210 000 sujets de plus d e 65 ans sont entièrement dépendants pour les actes de la vie quotidienne , et ce nombre ne cesse d 'augmenter; 270000 personnes ont besoin d'aide pour la toilette et l'habillement, et plus de 1 million pour effectuer les déplacements hors de leur domicile.

Compte tenu de ces chiffres, e t afin de permettre aux personnes âgées dépendantes de vivre le plus longtemps possible à leur domicile , avec un maximum de sécuri té, la collectivité met en place un certain nombr e d 'aides spécifiques : - humain es : gardes à domicile, aides ménagèr es, auxiliaires de vie; -param édicale s : services de soins infirmiers il domicile , kinésithérapeutes, ergothérapeutes; -matérielles : t éléalarme , service de portage des repas par la mairi e, lit électriq u e avec barrières , déambulateur, cannes , fauteuil roulant , chaise percée, lève-malad e; -financiè res : aides au logem ent, APA (Aide personnalisée à l'autonomie) , caisses de retraite et mutuelles (qui attribuent ponctuellement des aides financière s).

MESURES DE PROTECTION JURIDIQUE Il existe un certain nombre de mesures permettant d'assurer la protection des personnes âgées.

• La sauvegarde de justice : à effet immédiat , cette mesure est prise par le procureur de la République à la suite d'un signalement ; elle protège la personne d'éventuelles malversations .

Elle dure six mois et précède souvent la mise sous curatelle ou tutelle.

• La curatelle est une mesure de protection décidée par un juge à la suite d'un certif icat médical et de l'audition du malade et de ses proches : le malade continue de gérer sous le regard du curateur.

• La tutelle : décidée par le juge, elle ôte au malade l'ensemble de ses droits civiques : tout est désormais géré par le tuteur.. »