Grand oral du bac : La maladie de Parkinson
Publié le 16/11/2018
Extrait du document
UNE INTENSITE VARIABLE
Bien que ces trois symptômes caractérisent la maladie de Parkinson, leur intensité respective peut varier d'un patient à un autre et l'on peut ainsi observer des malades très akinétiques mais peu ou pas trembleurs, et inversement. De plus, à ces trois symptômes principaux peuvent s'associer des troubles posturaux qui rendent fragile
Zones du cerveau mises en jeu
cortex préfrontal
striatum
substance noire
thalamus
l'équilibre lorsque les malades sont debout. On observe également chez certains patients des troubles psychiques et des atteintes intellectuelles. Les patients présentent en effet souvent des troubles de la mémoire, des difficultés à adapter leur comportement à des situations nouvelles. La moitié des malades développent également une dépression et, à des stades avancés, la maladie peut s'accompagner de troubles mentaux ou de démences.
LES NEURONES EN CAUSE
La maladie de Parkinson est une maladie neurologique évolutive qui se manifeste principalement par une détérioration progressive des fonctions motrices. À terme, elle conduit à une perte totale d’autonomie. Caractérisée par la dégénérescence prématurée de certaines cellules du cerveau, c'est la maladie neurodégénérative la plus répandue après la maladie d'Alzheimer et la deuxième cause de handicap moteur chez l'adulte après les accidents vasculaires cérébraux. On estime à environ 4 millions le nombre de personnes atteintes par la maladie dans le monde. Touchant les hommes et les femmes (les hommes sont les plus touchés), elle atteint près de 2 % des personnes de plus de 60 ans. L'origine de la maladie est encore aujourd'hui inconnue et, s'il existe des traitements efficaces des symptômes, il n'existe actuellement aucun traitement curatif.
UNE TRIADE DE SYMPTÔMES
Les manifestations de la maladie de Parkinson se situent essentiellement sur le plan moteur. C'est James Parkinson, médecin anglais, qui décrivit pour la première fois la maladie en 1817 dans un essai intitulé « The shaking Palsy ». Le titre de cet essai, littéralement « la paralysie agitante », illustre bien les manifestations de la maladie.
Le début de la maladie est insidieux : réduction d'activité, fatigabilité anormale, douleurs mal localisées, difficultés d'écriture, tremblement... Progressivement, la maladie va se
Les trois grands symptômes
caractériser par trois symptômes principaux.
HyPERTONIE
Les patients présentent une rigidité des membres ou hypertonie, c'est-à-dire une contraction des muscles involontaire et exagérée. La rigidité se manifeste par une résistance lorsque le médecin tente d'étirer les membres (bras, jambes) du patient même si celui-ci est le plus relâché possible. Cette résistance se renforce souvent par à-coups suivis de brefs relâchements rendant les mouvements discontinus (d'où le nom de « phénomène de la roue dentée »). Cette rigidité handicape beaucoup les patients qui perdent leur aisance de mouvement
Akinésie
Les patients présentent également une akinésie (du grec kinêsis, mouvement), c'est-à-dire une difficulté dans l'initiation de mouvements volontaires. L'akinésie se remarque généralement dans un premier temps au niveau de Técriture du patient qui devient plus difficile et de taille réduite (on parle de micrographie). Même pour
les mouvements les plus courants et les plus automatiques, tels que la marche, les patients se trouvent bloqués et n'arrivent pas à initier le premier mouvement À l'initiation de la marche, l'attitude du patient parkinsonien est caractéristique : le dos est courbé en avant, genoux et coudes demi fléchis, la marche est caractérisée au démarrage par des
Neurones dopaminergiques Les symptômes de la maladie de Parkinson sont la conséquence de la dégénérescence de certaines cellules nerveuses du cerveau. Ces neurones se localisent dans une région particulière située à la base du cerveau et appelée substance noire. Ils produisent de la dopamine (on les appelle pour cela neurones dopaminergiques). La dopamine est un neurotransmetteur ou neuromédiateur, c'est-à-dire une sorte de message chimique qui permet la « communication » entre les neurones. La dopamine est synthétisée et libérée par les neurones dopaminergiques et va se fixer sur des récepteurs qui lui sont spécifiques, sur d'autres neurones. En se fixant sur les récepteurs, la dopamine module l'activité des neurones. Dans les conditions normales, les neurones de la substance noire libèrent de la dopamine dans plusieurs régions du cerveau qui sont impliquées dans le contrôle du mouvement et en particulier dans une région appelée le striatum. Dans la maladie de Parkinson, la dégénérescence des neurones de la substance noire entraîne la diminution de la libération de dopamine dans ces régions cérébrales et la perturbation de l'activité des neurones. C'est la modification d'activité de ces neurones qui conduit aux symptômes de la maladie.
La présence d'une dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire est l'élément qui permet de certifier le diagnostic de maladie de Parkinson. Néanmoins, jusqu'à une période récente, celle-ci n'était observable que par un examen anatomo-pathologique après le décès du patient. Depuis les années 90, avec le développement
«
des
techniques d'im11gerie cérébr111e,
il est possible de visualiser les
modifications de
libération de la
dopamine et
ainsi de
confirmer le
diagnostic de
maladie de
Parkinson.
La maladie
de Parkinson
est également caractérisée par
l'accumulation dans la substance noire
de protéines anormales qui forment
des amas que l'on nomme corps de
Lewy.
On ne connaît pas le rôle de ces
protéines, ni même si elles sont une
cause ou une conséquence de la
dégénérescence des neurones
dopaminergiques.
UN DIAGNOSTIC RENDU DIFFICILE
Si la dégénérescence des neurones de
la substance noire est indéniablement
responsable des symptômes, ceux-ci ne
se déclarent que lorsque près de 75 %
de ces neurones ont dégénéré.
Ceci
indique que la maladie débute bien
avant que les symptômes
n'apparaissent et que le cerveau est
capable un temps de compenser la
diminution de libération de la
dopamine.
Malheureusement, ceci
indique également que lorsque le
malade perçoit les premiers symptômes
la maladie est déjà très avancée.
UNE ORIGINE INCONNUE
L'origine de la maladie de Parkinson est
inconnue.
Diverses hypothèses ont
pourtant été émises quant à l'étiologie
de la maladie.
Dans 2 à 10 % des cas, ce sont des
formes familiales de la maladie,
c'est-à-dire ayant une origine génétique
connue et pour lesquelles les gènes
responsables ont pu être identifiés.
Ces
formes de la maladie ont un début très
précoce (généralement avant 40 ans).
Il a donc été supposé qu'une anomalie
génétique pouvait être à l' origine de
tous les cas de maladie de Parkinson.
Or, cela n'a pas pu être démontré.
En effet, les études de jumeaux n'ont
pas pu mettre en évidence une atteinte
conjointe des deux jumeaux plus
fréquente chez des jumeaux
homozygotes (ou« vrais jumeaux »
c'est-à-dire ayant le même patrimoine
génétique) que chez des jumeaux
hétérozygotes (ou« faux jumeaux »).
Ceci implique que, dans la majeure
partie des cas de maladie de Parkinson,
un gène ne peut être à lui seul
responsable de la maladie.
Le rôle du vieillissement a également
été mis en avant car la maladie ne
débute généralement pas avant 55 ou
60 ans et sa prévalence augmente à
partir de cet âge.
De plus, certains
déficits observés au cours du
vieillissement normal (marche mal
assurée et à petits pas, le dos souvent
voûté) font penser à ceux observés
dans la maladie de Parkinson.
Mais,
même si l'on peut observer une
diminution de la libération de
dopamine dans le cerveau de sujets
âgés au cours du vieillissement normal,
ces derniers ne présentent pas les
lésions caractéristiques de la maladie
au niveau de la substance noire.
La maladie
de Parkinson ne serait donc
pas une accélération du vieillissement
normal.
Le rôle d'une toxine environnementale
a d'autre part été supposée car
certaines substances, comme le
manganèse, provoquent des syndromes
parkinsoniens.
Néanmoins, aucun
facteur toxique présent en quantité
suffisante dans l'environnement
n'a pu être isolé.
Finalement, aucun argument en faveur
de ces différentes hypothèses n'est
suffisamment convaincant pour
conclure sur l'origine de la maladie.
On
s'oriente actuellement vers la possibilité
qu'il existe chez certaines personnes
une « susceptibilité génétique » à un
facteur environnemental qui va les
prédisposer à développer une maladie
de Parkinson.
DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES EFFICACES
L'origine de la maladie étant encore
inconnue, aucun traitement curatif
visant à stopper la dégénérescence
des neurones de la substance noire
n'a pu être développé.
En revanche,
la maladie de Parkinson est l'une des
rares maladies dégénératives pour
laquelle il existe plusieurs traitements
symptomatiques, c'est-à-dire qui visent
à traiter les symptômes de la maladie.
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
La base des tr11itements
pht1nnt1cologiques est de fournir au
cerveau la
dopamine
manquante ou
un équivalent
de celle-ci.
Plus de trente
ans après son
introduction, le
traitement par
la L-Dopa (ou
lévodopa) est
encore aujourd'hui le plus utilisé.
La L-Dopa est un précurseur naturelle
de la dopamine.
Prise par voie orale, la
L-Dopa est transformée dans le cerveau
en dopamine et va pouvoir agir comme
la dopamine libérée normalement par
les neurones.
L'efficacité du traitement
est visible dès les premières prises,
voire au bout de quelques semaines,
et l'absence d'amélioration des
symptômes doit conduire à mettre en
doute le diagnostic de maladie de
Parkinson.
Les patients retrouvent ainsi
une motricité normale et une qualité de
vie satisfaisante malgré certains effets
secondaires au traitement (nausées,
vertiges, hypotension artérielle,
confusion mentale ...
) qui peuvent
également être traités.
L'efficacité du traitement est optimale
pendant 3 ou 8 ans pendant lesquels
les patients peuvent mener une vie tout
à fait normale.
On donne le nom de
« lune de miel » à cette période.
Cependant, au terme de cette période
et probablement du fait de la poursuite
du processus de dégénérescence des
neurones dopaminergiques, 50 % des
patients connaissent des complications
dues au traitement.
Il apparaît en effet
des fluctuations de l'efficacité du
traitement au cours de la journée.
L'amélioration provoquée par la L-Dopa
est de plus courte durée et il existe également
des variations de la réactivité
du patient au traitement au cours de la
journée.
D'autre part.
les patients
présentent des mouvements
involontaires et désordonnés
(dyskinésies).
Cet« excédent, de
mouvements peut être gênant pour le
patient mais apparaît finalement plus
gênant pour son entourage.
Le patient
préfère en effet généralement avoir des
dyskinésies plutôt que de se retrouver
complètement « bloqué , comme
lorsqu'il n'est pas sous traitement.
Les
complications du traitement peuvent
être améliorées en fractionnant la prise
de L -Dopa au cours de la journée.
D'autres traitements pharmacologiques
sont également utilisés, seuls ou
associés au traitement par la L-Dopa.
Certains sont basés sur l'utilisation
d'agonistes dopaminergiques, c'est-à
dire des substances qui « ressemblent »
à la dopamine, qui se fixent sur les
récepteurs et ont la même action que la
dopamine.
D'autres substances visent à
limiter la destruction naturelle de la
dopamine par l'organisme pour en
prolonger son action.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le fr11itement chirurgictll de la
maladie de Parkinson a beaucoup été
utilisé dans les années 50.
Il consiste à
détruire des petites régions bien
définies du cerveau et il est
particulièrement efficace pour
améliorer la rigidité et le tremblement.
Néanmoins, à cette époque, ces lésions
du cerveau avaient souvent des effets
secondaires et parfois certains signes
parkinsoniens réapparaissaient Les
effets secondaires et l'apparition de la
L -Dopa avaient conduit à abandonner
cette technique.
Cependant, les
complications secondaires au
traitement par la L-Dopa et la meilleure
connaissance du fonctionnement du
cerveau ont permis un regain d'intérêt
pour cette technique dans les années
90.
En effet, d'autres cibles de lésion
ont été envisagées.
En particulier, une
petite région du cerveau de la taille
d'un petit pois, appelé noyau
subthalamique, perme� lorsqu'elle est
lésée chez le patient parkinsonien, une
amélioration durable de l'ensemble des
symptômes.
La chirurgie lésionnelle est encore
beaucoup utilisée en particulier aux
États-Unis pour traiter les patients
parkinsoniens.
Cependant, une autre
technique chirurgicale a vu le jour en
France à la fin des années 80 et tend à
remplacer définitivement la chirurgie
lésionnelle.
La stimulation cérébrale
profonde du noyau subthalamique
consiste à stimuler électriquement à
haute fréquence {100 Hertz) cette
région du cerveau.
Initialement utilisée
pour d'autres pathologies telles que les
douleurs chroniques, la stimulation
cérébrale profonde a été utilisée en
1987 par les Professeurs Benabid et
Pollak à Grenoble pour le traitement de
la maladie de Parkinson et donne des
résultats spectaculaires.
La technique consiste
à introduire une électrode de
stimulation dans le noyau
subthalamique de chaque hémisphère
du cerveau.
Le noyau subthalamique
est dans un premier temps repéré par
imagerie par
résonance
magnétique
(IRM) et
1 'opération est
réalisée sous
anesthésie locale au niveau
du crâne.
En
elfe� il n'y a pas
de sensibilité à
la douleur dans le cerveau et le patient
reste conscient pendant toute la durée
de l'intervention.
Ceci est important car
lors de l'introduction des électrodes
dans le cerveau, le patient perçoit des
sensations différentes en fonction de la
région cérébrale traversée.
Le patient
est alors sollicité par le neurochirurgien
pour décrire ses sensations ce qui
permet au neurochirurgien de se guider
et d'éviter certaines régions cérébrales
importantes dont la lésion involontaire
pourrait être invalidante.
Une fois les
électrodes en place, un générateur de
stimulation comme un pacemaker est
placé par chirurgie sous la peau au
niveau de la clavicule.
Les paramètres
de stimulation peuvent ensuite être
modulés pour une meilleure efficacité
thérapeutique.
La stimulation cérébrale
du noyau subthalamique améliore très
nettement l'ensemble des symptômes
parkinsoniens et permet de réduire les
doses deL-Dopa, voire dans certains
cas d'en arrêter complètement la prise.
L'efficacité de ce traitement est
remarquable.
L'amélioration des
symptômes est observée dans les
premières secondes qui suivent le
début de la stimulation et ceux-ci
réapparaissent dès que l'on stoppe la
stimulation.
La stimulation cérébrale
profonde présente l'avantage par
rapport à la chirurgie lésionnelle d'être
adaptable, réversible et de ne pas
provoquer de destruction cérébrale
définitive.
La France se situe en première place
des pays européens concernant l'accès
des patients à cette innovation
technologique.
En effet, 15 centres en
France ont les moyens techniques de
réaliser cette intervention.
Parmi eux, 5
centres principaux réalisent les 2/3 des
interventions (le CHU de Grenoble
initiateur de la technologie, le CHU de
Lille, le CHU de Marseille, l'Hôpital de
la Pitié-Stll pétrière à Paris et l'Hôpital
Henri Mondor à
Créteil).
En
2002, 350
patients ont pu
être opérés.
Néanmoins, le
coût important
de cette
technique (de
l'ordre de 33 000
euros par
opération) oblige à définir des critères
précis d'inclusion des patients (âge, état
général.
etc.) et est réservée aux
personnes pour lesquelles le traitement
pharmacologique n'est plus efficace et
engendre des complications
(dyskinésies ...
).
Actuellement, seuls
2 % des personnes atteintes de
maladies de Parkinson pourraient
prétendre à cette opération.
1
LES GREFFES CELLULAIRES
L'allongement de la durée de vie à
l'origine du vieillissement de la
population générale conduit à
considérer la maladie de Parkinson
comme un problème de santé publique
qui ne va cesser de s'accroître.
Malgré l'efficacité des divers
traitements symptomatiques de la
maladie, la recherche scientifique
et médicale continue à explorer de
nombreuses pistes pour venir à bout
de cette maladie.
Si on parvient à
comprendre pourquoi les neurones
dopaminergiques de la substance noire
dégénèrent prématurémen� on peut
espérer guérir complètement les
personnes atteintes de maladie de
Parkinson et prévenir la maladie chez
celles qui ne l'ont pas encore
développée.
La recherche vise également à
développer d'autres approches
thérapeutiques.
L'une d'elle serait de
pouvoir restaurer durablement les
concentrations de dopamine dans le
cerveau en effectuant des greffes de
cellules.
Depuis une dizaine d'années,
des greffes de cellules fœtales ont été
réalisées chez une centaine de patients.
Ces cellules issues de fœtus, après
1s---������ une interruption
volontaire de
grossesse, sont capables,
dans un milieu
approprié, de
produire de
la dopamine.
Ces greffes
ont permis
d'améliorer très nettement l'état des
patients.
Néanmoins, cette technique
n'a pas pu réellement se développer
car elle impose une logistique très
lourde avec de nombreux intervenants
comme c'est le cas pour la greffe
d'organes.
De plus, les cellules,
compte tenu de leur origine, sont
peu disponibles.
D'autres perspectives thérapeutiques
sont à l'étude.
Les xénogreffes visent
à utiliser des cellules d'animaux
(neurones de porc) pour les greffes.
Cette technique permet de pallier
le problème de disponibilité des
cellules mais pose le problème de la
compatibilité entre les espèces et du
risque de rejet de la greffe.
Une autre perspective serait d'avoir
recours à des cellules souches
embryonnaires humaines.
Cette
technique repose sur l'utilisation des
embryons surnuméraires issus de la
fécondation in vitro el qui ne font plus
l'objet d'un projet parental.
L'utilisation
de cellules humaines ne poserait à
priori pas de problèmes de
compatibilité.
Mais la loi de bioéthique
adoptée en août 2004 ne permet pas, à
l'heure actuelle, de disposer de ces
cellules pour la recherche médicale à
l'exception de l'obtention dans certains
cas d'une dérogation de l'Agence de la
biomédecine.
Outre les alternatives thérapeutiques
qu'elle peut apporter pour la maladie
de Parkinson elle-même, la recherche
sur la thé rapie cellulaire apporte
également des applications potentielles
pour d'autres pathologies telles que la
maladie d'Huntington pour laquelle il
n'existe actuellement pas de traitement..
»
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