L'imagerie médicale a connu, à partir des années quatre-vingt, une véritable révolution.

L'imagerie médicale a connu, à partir des années quatre-vingt, une véritable révolution. Est d'abord apparue l'échographie, qui permet notamment une surveillance régulière des grossesses. La tomodensitométrie, ou scanner, a permis de visualiser pour la première fois l'intérieur du corps humain sous la forme d'images en coupe et, plus récemment, l'imagerie par résonance magnétique a permis d'obtenir, sans utiliser de rayons X, des coupes du corps humain dans les trois plans de l'espace. Cette branche de la médecine étudie la réalisation et l'interprétation d'images représentant des parties du corps humain. Elle permet d'effectuer un diagnostic ou de guider un geste thérapeutique. Le terme d'imagerie médicale a remplacé celui de radiologie médicale diagnostique, car on n'utilise plus seulement les rayons X, mais aussi les ultrasons (échographie) et les propriétés magnétiques (imagerie par résonance magnétique). L'imagerie médicale est une spécialité différente de la radiothérapie, laquelle vise à l'utilisation des radiations ionisantes à but thérapeutique. La radiologie classique La radiologie classique regroupe l'ensemble des techniques utilisant un émetteur de rayons X et un récepteur simple (film photographique ou écran fluorescent). Les rayons X furent découverts par l'Allemand Wilhelm Conrad Röntgen en 1895. Ce sont des photons très énergétiques qui ont pour propriété principale de pouvoir traverser la matière. Dans la traversée du corps humain, ils sont arrêtés selon la nature des structures rencontrées (les os, par exemple, arrêtent beaucoup plus de rayons X que les organes mous). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats rayons X Röntgen (Wilhelm Konrad von) Les livres imagerie médicale - interprétation de clichés radiographiques, page 2448, volume 5 La radioscopie. Ce terme désigne la méthode d'examen radiologique qui consiste à placer le sujet entre une source de rayons X et un écran fluorescent sensible à ces rayons. Cette méthode, utilisée dès la découverte des rayons X, est aujourd'hui abandonnée, car elle exposait le malade et le médecin à de fortes doses de radiations. De plus, l'image obtenue n'était pas d'excellente qualité et ne permettait de garder aucun document. Elle a été remplacée par la radioscopie télévisée, qui utilise un appareil permettant d'améliorer la visibilité et de diminuer considérablement l'irradiation : l'amplificateur de brillance. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats radioscopie La radiographie. Ce terme désigne la méthode d'examen radiologique qui consiste à placer le sujet entre une source de rayons X et un film photographique. L'irradiation, de très courte durée, est très faible, et le film, impressionné par les photons qui ont traversé la partie du corps examiné, est développé. La radiographie est depuis longtemps largement utilisée pour la recherche d'une affection pulmonaire, d'une fracture d'un os ou d'une tumeur du sein (mammographie). Il s'agit dans ces cas d'un examen simple, rapide, ne nécessitant aucune préparation et n'entraînant qu'une irradiation très faible. Pour pouvoir analyser les organes creux, on les remplit d'une substance opaque aux rayons X avant d'effectuer des clichés radiographiques. Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD), par exemple, consiste à faire ingérer un produit à base de baryte opaque aux rayons X, puis à réaliser des clichés radiographiques de l'oesophage, de l'estomac et du duodénum sous divers angles (face, profil, trois quarts). D'une façon tout à fait comparable, on peut réaliser un examen du rectum et du côlon (lavement baryté), de l'utérus (hystérographie), de la vessie (cystographie). Ces examens radiographiques des organes creux ont été largement supplantés par les examens fibroscopiques, lesquels consistent à introduire un petit tube porteur d'un dispositif optique au sein de l'organe examiné. À la différence de la radiographie, la fibroscopie permet une visualisation directe de l'organe examiné : il est de plus possible, en introduisant une petite pince par le tube, d'effectuer un prélèvement d'un fragment de tissu qui pourra être analysé au microscope. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats fibroscopie lipiodol mammographie radiographie TOGD (transit oestro-gastro-duodénal) Les livres imagerie médicale - cliché radiographique du thorax de face (image normale), page 2449, volume 5 imagerie médicale - cliché radiographique du thorax de face d'un malade atteint de pneumonie aiguë du poumon droit, page 2449, volume 5 L'angiographie. Ce terme désigne l'examen radiologique d'un vaisseau après injection dans celui-ci d'un liquide opaque aux rayons X. Elle reste largement utilisée pour le bilan des maladies des artères et des veines, car l'examen fibroscopique des vaisseaux (angioscopie) est encore difficile à réaliser. L'angiographie permet de visualiser un large segment artériel : c'est le cas par exemple de l'artériographie des membres inférieurs, qui consiste, par l'intermédiaire d'une piqûre de l'artère fémorale au pli de l'aine, à introduire un petit cathéter à la terminaison de l'aorte, à injecter un produit de contraste à travers ce cathéter, puis à réaliser des clichés radiographiques des artères des membres inférieurs. Cet examen permet de rechercher une sténose (rétrécissement) ou une thrombose (occlusion) au niveau du réseau artériel des membres inférieurs. L'artériographie est dite sélective lorsque l'injection de produit de contraste est effectuée au niveau d'une seule artère : c'est le cas par exemple de la coronarographie, qui consiste à placer l'extrémité du petit cathéter dans une artère coronaire. La coronarographie permet l'analyse des artères coronaires, qui assurent la vascularisation du muscle myocardique, chez les sujets présentant des douleurs d'angine de poitrine ou ayant eu un infarctus du myocarde. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats angiographie artériographie coronarographie lymphographie Les livres poumon - détail d'une angiographie pulmonaire, page 4084, volume 8 poumon - angiographie pulmonaire, page 4087, volume 8 Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats radiodiagnostic radiologie radiothérapie Les livres urographie intraveineuse, page 5367, volume 10 L'échographie L'échographie, parfois également appelée ultrasonographie, fait appel aux propriétés des ultrasons pour obtenir une image d'une partie du corps humain. On utilise à cette fin une sonde émettrice d'ultrasons ; le faisceau d'ultrasons émis est plus ou moins réfléchi en fonction de la nature des tissus rencontrés. Il est donc possible d'obtenir une image anatomique précise de la plupart des organes du corps. L'échographie a pour avantage qu'elle n'utilise pas de radiations ionisantes : elle est donc sans danger et peut être mise en oeuvre chez la femme enceinte ; de plus, il s'agit d'une technique très disponible dont le prix de revient est peu élevé par rapport à d'autres examens d'imagerie comme le scanner ou l'imagerie par résonance magnétique. Les ultrasons étant arrêtés par l'air et par les os, les poumons et le squelette ne peuvent être explorés en échographie, et la présence de « gaz intestinaux « (air dans les structures digestives) peut également gêner la réalisation d'une échographie abdominale. C'est pour cette raison qu'il faut être à jeun avant une échographie abdominale et qu'au contraire les échographies pelviennes sont réalisées vessie pleine (il faut donc boire un litre d'eau avant l'examen) afin que la vessie repousse vers le haut les anses digestives qui pourraient gêner l'échographie pelvienne. L'échographie a un autre inconvénient dans la mesure où la qualité des résultats obtenus est étroitement corrélée à l'expérience et à l'habitude de l'opérateur, à la différence d'autres techniques (tels le scanner ou l'imagerie par résonance magnétique), dont les procédures sont beaucoup plus stéréotypées. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats échographie radiologie ultrason L'application de l'échographie aux grossesses. Les premières expériences de l'échographie en pratique clinique remontent au début des années soixante. Compte tenu de son innocuité totale vis-à-vis de l'embryon et du foetus, l'échographie a rapidement été utilisée pour la surveillance des grossesses. Aujourd'hui, on réalise habituellement trois échographies chez la femme enceinte. La première échographie, effectuée lors du premier trimestre, permet de vérifier l'existence d'une grossesse évolutive, de s'assurer que l'oeuf se développe bien au sein de l'utérus et qu'il ne s'agit donc pas d'une grossesse extra-utérine, et de préciser exactement le terme de la grossesse. Elle permet également de rechercher des grossesses multiples, ce point étant singulièrement important après des stimulations ovariennes ou après une fécondation in vitro, techniques qui, peuvent fréquemment provoquer le développement simultané de deux, trois ou quatre oeufs. En cas de grossesse multiple, l'échographie permet de comptabiliser le nombre d'oeufs viables et, éventuellement, de discuter une réduction embryonnaire (en présence de 4, 5 ou 6 oeufs viables, il est en général proposé de supprimer 1, 2 ou 3 de ces oeufs, les grossesses multiples posant des problèmes particulièrement complexes). La deuxième échographie, effectuée au cours du deuxième trimestre de grossesse, permet de vérifier l'évolution correcte à partir de la mensuration de certains paramètres du foetus (diamètre bipariétal, entre les deux os pariétaux du crâne), diamètre abdominal et thoracique transverse, longueur fémorale,... ). Elle permet principalement de rechercher l'existence de malformations foetales du système nerveux, du coeur, des reins... Cette échographie du deuxième trimestre, encore appelée échographie morphologique, permet maintenant de dépister la grande majorité des malformations et de proposer aux parents un avortement thérapeutique (c'est-à-dire un avortement pratiqué pour des raisons médicales à un terme avancé de la grossesse). La troisième échographie, réalisée au cours du troisième trimestre de grossesse, permet principalement de préciser la présentation du foetus et la localisation du placenta (l'existence d'un placenta bas inséré, dit placenta prævia, peut gêner le déroulement de l'accouchement normal par voie basse et amener à privilégier un accouchement par césarienne). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats accouchement avortement grossesse malformation Les livres imagerie médicale - cliché échographique d'un embryon de douze semaines, page 2450, volume 5 imagerie médicale - cliché radiographique d'un foetus de sept mois, page 2450, volume 5 Autres domaines d'application. L'échographie est aujourd'hui pratiquée dans de nombreux autres domaines. L'échographie cardiaque est un examen largement utilisé pour le bilan des cardiopathies ; elle permet une analyse correcte de l'anatomie du coeur mais aussi une analyse de la fonction cardiaque. Il est en effet possible d'étudier les différentes phases du cycle cardiaque : contraction pendant la systole et relaxation pendant la diastole. L'échographie est également un examen largement prescrit en pathologie hépatobiliaire, pancréatique, prostatique, utérine... L'échographie couplée à l'examen Doppler est par ailleurs de plus en plus utilisée en pathologie des vaisseaux artériels et veineux. Outre les renseignements morphologiques apportés par l'échographie, le Doppler permet d'apprécier la vitesse du sang dans les vaisseaux. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats coeur - Méthodes d'investigation en cardiologie Doppler (effet) Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats échographie Les livres coeur - échographie-Doppler d'un coeur humain visualisant une insuffisance aortique, page 1161, volume 3 Le scanner Le scanner, ou tomodensitométrie, utilise les propriétés des rayons X, qui sont projetés sur une tranche du corps humain à l'aide d'un appareillage complexe : les images obtenues sont analysées par un ordinateur, qui permet la reconstruction de la tranche analysée. Le scanner sert donc à obtenir une représentation anatomique du corps humain en coupes successives, en décomposant le corps en une série de tranches. On réalise généralement deux séries de coupes : une première série avant injection, puis une seconde série après injection d'un produit de contraste opaque aux rayons X au niveau d'une veine de l'avantbras. L'examen, qui dure de quinze à trente minutes, est réalisé chez un sujet à jeun. C'est un examen absolument indolore, peu irradiant, les seuls désagréments pouvant être dus à une intolérance aux produits de contraste, responsables alors d'une sensation de chaleur intense, voire de nausées ou de vomissements. Les premières expériences du scanner en pratique clinique remontent au début des années soixante-dix. Le scanner a d'abord été exploité pour l'étude des affections cérébrales. En pathologie traumatique, il permet la recherche rapide d'une contusion du parenchyme cérébral, mais surtout d'un hématome comprimant le parenchyme cérébral (ce qui nécessite une intervention chirurgicale urgente). En pathologie cérébrale, le scanner est également largement utilisé pour le diagnostic des accidents vasculaires cérébraux. Il permet de différencier facilement les accidents ischémiques (provoqués par une occlusion d'un des vaisseaux à destinée cérébrale) des accidents hémorragiques (provoqués par la rupture d'un vaisseau encéphalique). En pathologie cérébrale tumorale, le scanner permet de diagnostiquer la tumeur, d'en trouver la cause et de réaliser un bilan d'extension aussi précis que possible. Aujourd'hui, le champ d'application du scanner a largement dépassé le cadre de la boîte crânienne ; il est utilisé pour l'exploration de l'abdomen supérieur (foie, vessie, prostate...), du rachis (corps vertébraux, disques intervertébraux...), du thorax (poumons, médiastin, oesophage...). Examen relativement coûteux, il permet le plus souvent d'effectuer rapidement un diagnostic et d'éviter ainsi d'autres examens plus douloureux ainsi que de réduire la durée d'hospitalisation. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats cerveau - Exploration du cerveau rayons X scanner - 2.MÉDECINE stéréotaxie tomodensitométrie Les livres imagerie médicale - ostéodensitométrie d'un col du fémur normal, page 2449, volume 5 imagerie médicale - examen tomodensitométrique (scanner) du crâne, page 2450, volume 5 poumon - examen tomodensitométrique (scanner) du coeur et des poumons, page 4087, volume 8 L'imagerie par résonance magnétique L'imagerie par résonance magnétique, initialement appelée résonance magnétique nucléaire, utilise les propriétés magnétiques des noyaux d'hydrogène (abondamment présents dans le corps humain) pour obtenir des images. Par rapport au scanner, l'imagerie par résonance magnétique présente trois avantages majeurs : on n'utilise pas de rayons X (c'est donc une technique qui ne provoque aucune irradiation et qui peut être utilisée chez la femme enceinte) ; il est possible d'obtenir des coupes du corps humain dans tous les plans de l'espace (et non plus seulement des coupes transversales comme avec le scanner) ; le contraste spontané obtenu en imagerie par résonance magnétique est d'excellente qualité et permet de détecter de petites lésions parfois non décelables au scanner. C'est un examen relativement long (de trente minutes à une heure) ; il n'est pas nécessaire de rester à jeun et l'examen est absolument indolore. Les premières expériences remontent au début des années quatre-vingt. Comme le scanner, l'imagerie par résonance magnétique a d'abord été utilisée pour l'étude des affections cérébrales, puis son usage s'est étendu à l'examen du reste du corps humain. La place exacte de cette méthode d'investigation récente au sein de l'éventail des techniques diagnostiques existantes n'est pas encore parfaitement définie. D'ores et déjà, on sait que l'imagerie par résonance magnétique est plus performante que le scanner pour l'étude de l'encéphale, et il est probable que cette supériorité s'affirme pour l'étude des autres parties du corps humain. Il est cependant peu probable que l'imagerie par résonance magnétique remplace complètement le scanner ; on peut imaginer qu'en fonction des stratégies diagnostiques, définies elles-mêmes en fonction des cadres pathologiques, on décide de réaliser d'emblée une imagerie par résonance magnétique ou d'emblée un scanner, éventuellement complété par une imagerie par résonance magnétique. Aujourd'hui, celle-ci reste coûteuse et difficile à obtenir compte tenu du peu d'hôpitaux équipés de cet appareil. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats cerveau - Exploration du cerveau radiologie résonance magnétique nucléaire (RMN) Les médias imagerie médicale - avant l'examen d'imagerie médicale Les livres cerveau - IRM (imagerie par résonance magnétique) d'un cerveau humain, coupe sagittale, page 950, volume 2 imagerie médicale - représentation en imagerie par résonance magnétique (IRM) d'un corps entier normal, page 2448, volume 5 imagerie médicale - cliché d'imagerie par résonance magnétique de l'abdomen, page 2451, volume 5 imagerie médicale - cliché d'imagerie par résonance magnétique du cerveau, page 2451, volume 5 L'imagerie d'intervention L'imagerie d'intervention définit l'ensemble des gestes techniques à visée diagnostique ou thérapeutique lorsqu'ils sont réalisés sous le contrôle d'un examen d'imagerie (il peut s'agir de radiologie classique, d'échographie, de scanner). C'est une discipline assez nouvelle, dont les applications se développent dans de multiples domaines de la pathologie. Encore récemment, la découverte d'une masse abdominale anormale nécessitait une intervention chirurgicale pour prélever un fragment et permettre d'obtenir le diagnostic définitif après examen microscopique. A posteriori, on pouvait regretter d'avoir imposé au malade une intervention chirurgicale si, par exemple, il s'agissait d'une tumeur bénigne tout à fait bien tolérée. Il est possible maintenant de réaliser une biopsie percutanée (c'est-à-dire d'opérer le prélèvement d'un fragment de tissu en introduisant une aiguille spéciale de biopsie à travers la peau) quasiment de toute la masse de l'abdomen pour peu que celle-ci mesure plus d'un centimètre. On peut ainsi, dans la majorité des cas, obtenir un diagnostic définitif en évitant une intervention chirurgicale. La biopsie percutanée sous guidage par imagerie est un examen rapide, bien toléré, réalisé après une simple anesthésie locale. Outre ce rôle diagnostique, l'imagerie d'intervention peut également avoir une fonction thérapeutique. Ainsi, sous le contrôle de l'image, il est possible par voie percutanée de placer un drain dans un abcès, d'injecter un médicament sélectivement dans une tumeur, de mettre en place un implant radioactif... L'imagerie d'intervention a pris une place prépondérante, notamment dans le traitement des artériopathies. Très récemment, l'existence d'une sténose (rétrécissement) serrée d'une artère du membre inférieur obligeait à une opération complexe consistant à remplacer l'artère malade par un conduit en matière synthétique. Aujourd'hui, il est possible, en introduisant une sonde munie d'un ballonnet dans le vaisseau sténosé, de dilater et de faire disparaître la sténose en gonflant simplement le ballonnet. On a aussi proposé d'introduire dans le vaisseau rétréci des dispositifs mécaniques aptes à « raboter « et à supprimer directement l'athérome responsable de la sténose. Ces interventions, réalisées sous simple anesthésie locale, sont rapides, peu dangereuses et nécessitent une hospitalisation d'une journée seulement. On comprend qu'elles viennent concurrencer les actes de chirurgie vasculaire. Les domaines de l'imagerie d'intervention, déjà vastes, se développent très rapidement et permettent, entre autres, de réaliser l'occlusion d'un vaisseau qui saigne (par l'injection de particules bouchant le vaisseau), des chimiothérapies locorégionales (en injectant l'antimitotique au contact de la tumeur et non en périphérie) ou encore des vertébroplasties en cas de tassement vertébral (en injectant par voie percutanée du ciment dans la vertèbre tassée). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats artériopathie biopsie chirurgie - Les principales interventions chirurgicales - La chirurgie viscérale (dite « molle «) drainage - 2.MÉDECINE échographie médecine radiologie radiothérapie sténose Les médias athérome Complétez votre recherche en consultant : Les médias Charpak Georges Les indications bibliographiques D. Jolly, Colloque sur la recherche en imagerie médicale, INSERM, Paris, 1987. J.-P. Monnier, Abrégé de radiodiagnostic, Masson, Paris, 1979. H. Nahum, Imagerie médicale, Flammarion, Paris, 1990.