Le coeur est un muscle creux qui, par sa contraction automatique, assure la circulation du sang dans l'organisme. Les méthodes d'investigation modernes permettent de visualiser directement cet organe, d'étudier sa contractilité, de rechercher des anomalies. La pathologie cardiaque est effectivement fréquente. Elle est, dans les pays développés, dominée par la pathologie ischémique, dont les manifestations variées vont de l'angine de poitrine à l'infarctus du myocarde. Le coeur est l'organe central de l'appareil circulatoire. Anatomie Le coeur est situé dans le médiastin, c'est-à-dire la partie centrale de la cage thoracique comprise entre les poumons droit et gauche. Organe musculaire creux, il comprend quatre cavités : deux oreillettes et deux ventricules. L'oreillette droite reçoit, par la veine cave inférieure, le sang veineux désoxygéné venant de la moitié inférieure du corps et, par la veine cave supérieure, le sang veineux désoxygéné venant de la moitié supérieure du corps. L'oreillette droite communique avec le ventricule droit par la valvule tricuspide qui constitue un système antireflux : elle ne permet le passage du sang que dans le sens oreillette-ventricule. Le ventricule droit éjecte le sang dans le tronc de l'artère pulmonaire qui se divise en artère pulmonaire droite et artère pulmonaire gauche pour amener le sang aux poumons. Le sang oxygéné au niveau des poumons est véhiculé par quatre veines pulmonaires qui se jettent dans l'oreillette gauche. L'oreillette gauche communique avec le ventricule gauche par la valvule mitrale qui assure elle aussi un système antireflux. Le ventricule gauche, lui, éjecte le sang dans la racine de l'aorte d'où il est distribué à l'ensemble de l'organisme. Oreillette et ventricule droits sont séparés de l'oreillette et du ventricule gauches par les cloisons interauriculaire et interventriculaire. Le muscle cardiaque, ou myocarde, est entouré d'une fine enveloppe séreuse, le péricarde, constituée de deux feuillets accolés qui déterminent une cavité virtuelle humectée d'une très petite quantité de sérosité. L'endocarde constitue le revêtement interne du myocarde directement en rapport avec le sang. Le coeur est lui-même vascularisé par les artères coronaires droite et gauche, issues de l'origine de l'aorte. L'innervation du coeur est assurée par le système nerveux autonome (sympathique et parasympathique). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats aorte artère barorécepteur circulation - 1.BIOLOGIE coronaires (artères) médiastin mitral myocarde reflux sympathique et parasympathique (systèmes) thorax tricuspide (valve) valve cardiaque veine Les médias circulation Les livres coeur - anatomie du coeur, page 1158, volume 3 Physiologie Le coeur est un muscle strié dont les contractions régulières se font de façon automatique en dehors du contrôle de la volonté. Deux régions du coeur de l'adulte gouvernent cette automaticité de la contraction : ce sont les noeuds de Keith et Flack, ou noeud sinusal (près de l'oreillette droite), et d'Aschoff-Tawara (près de la valve tricuspide). Les ondes de contraction, nées au niveau de ces noeuds, se propagent aux fibres myocardiques par une voie de conduction principale, le faisceau de His, qui va du septum interauriculaire au septum interventriculaire, où il se ramifie. On distingue deux phases différentes pendant le cycle cardiaque : la diastole et la systole. Pendant la diastole, les valves qui séparent oreillettes droite et gauche des ventricules droit et gauche (valves auriculo-ventriculaires) sont ouvertes. On observe d'abord un remplissage ventriculaire passif, puis, par la contraction des oreillettes, un remplissage ventriculaire actif. Cette contraction auriculaire marque la fin de la diastole : les valves auriculo-ventriculaires se ferment. Lors de la systole, les ventricules gauche et droit se contractent et chassent le sang vers les orifices aortique et pulmonaire. Au repos, la fréquence cardiaque est habituellement comprise entre 60 et 90 battements par minute, et le débit cardiaque varie de 4 à 6 litres par minute. Ces paramètres peuvent évoluer sous l'influence du système nerveux autonome pour s'adapter à l'effort réclamé ; c'est ainsi que la fréquence cardiaque peut dépasser 180 pulsations par minute. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats contraction musculaire diastole pression artérielle systole Les livres coeur - la circulation sanguine, page 1159, volume 3 coeur - l'appareil circulatoire avant et après la naissance, page 1160, volume 3 Pathologie Les maladies atteignant le coeur sont diverses. On peut les classer en six grandes catégories, selon la nature et l'origine des troubles. Atteinte du muscle cardiaque (cardiomyopathie). Il arrive que l'atteinte du myocarde soit le fait d'une maladie affectant spécifiquement ce muscle : on parle alors de cardiomyopathie primitive ; mais, dans la grande majorité des cas, elle est secondaire et due à une hypertension artérielle. Cette dernière provoque : - un accroissement du travail du coeur pour assurer la circulation du sang (on parle de cardiomyopathie hypertensive) ; - une insuffisance coronarienne, le défaut d'oxygénation correcte du myocarde aboutissant à la constitution progressive de lésions du myocarde (on parle de cardiomyopathie ischémique) ; - une anomalie d'une valve cardiaque ; par exemple, en cas de rétrécissement aortique, le travail du coeur pour éjecter le sang à travers l'orifice rétréci est accru (on parle de cardiomyopathie valvulaire). Dans tous ces cas, le coeur, dans un premier temps, réagit en augmentant son travail. Le malade ne ressent aucun symptôme : c'est ce qu'on appelle une cardiopathie compensée. Dans un second temps, les lésions s'étant aggravées, le coeur n'est plus capable d'assurer correctement la circulation du sang. Des symptômes d'insuffisance cardiaque vont apparaître : il s'agit alors d'une cardiopathie décompensée. Ces symptômes dépendent de la localisation de l'atteinte du myocarde. Lorsque c'est le ventricule droit qui n'est plus capable d'assurer sa fonction, on parle d'insuffisance cardiaque droite : le sang stagne au niveau des veines et des tissus périphériques, ce qui peut se traduire par des oedèmes (notamment des membres inférieurs) et par des douleurs au niveau du foie, qui est gorgé de sang. Lorsque c'est le ventricule gauche qui ne peut plus remplir son rôle, on parle d'insuffisance cardiaque gauche : le sang stagne au niveau des poumons, ce qui peut se traduire par un essoufflement, notamment à l'effort (que le coeur n'est plus capable de supporter), voire par une inondation des poumons (oedème aigu des poumons). L'insuffisance cardiaque peut être globale quand les deux ventricules, droit et gauche, sont déficients. Des symptômes d'insuffisance cardiaque droite et gauche sont alors associés. Dans une cardiomyopathie, on traite à la fois la cause et les symptômes de la maladie. C'est ainsi que l'on peut corriger une hypertension artérielle, opérer un appareil valvulaire lésé, et faire bénéficier l'insuffisant cardiaque d'un traitement médical (régime sans sel, diurétiques, digitaliques) ; lorsque ce traitement n'est plus efficace, une transplantation cardiaque peut être envisagée. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats hypertension artérielle myocardiopathie poumon - La pathologie pulmonaire - L'oedème aigu du poumon Insuffisance coronarienne. Elle se produit lorsque les artères coronaires chargées d'assurer la vascularisation du coeur ne sont plus capables d'assurer correctement leur travail. Le plus souvent, l'insuffisance coronarienne est provoquée par la formation de plaques d'athérome qui rétrécissent la lumière des artères coronaires, voire les obstruent, empêchant une oxygénation correcte du muscle myocardique. L'insuffisance coronarienne peut se traduire par une atteinte progressive du muscle cardiaque et être responsable d'une cardiomyopathie ischémique. Dans la majorité des cas, le défaut d'oxygénation du myocarde provoque également des douleurs d'angine de poitrine, dont le mécanisme est tout à fait le même que celui des crampes musculaires survenant lors d'un effort prolongé. Ces douleurs surviennent principalement à l'effort quand les besoins accrus du myocarde en oxygène ne sont plus satisfaits. La douleur de l'angine de poitrine est typique. De localisation médio-thoracique, elle est ressentie comme un serrement qui irradie jusque dans les mâchoires et le bras gauche. La survenue de crises douloureuses longues, trop fréquentes, résistantes au traitement, constitue le syndrome de menace qui impose une hospitalisation d'urgence pour éviter l'infarctus du myocarde. Ce dernier constitue le stade ultime de l'insuffisance coronarienne : le myocarde n'étant plus du tout irrigué, il va se nécroser de façon définitive. L'électrocardiogramme est l'outil diagnostique clé de l'insuffisance coronarienne, et il permet d'évaluer l'étendue et la gravité de la maladie. Le traitement de l'insuffisance coronarienne fait intervenir des mesures d'hygiène de vie et différents médicaments dits antiangineux. Dans certains cas, une dilatation des artères coronaires rétrécies, dans d'autres cas, une revascularisation chirurgicale du myocarde peuvent être proposées. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats angine de poitrine athérome coronaires (artères) dilatation - 3.MÉDECINE électrocardiogramme infarctus rétrécissement vascularisation vasodilatation Les médias athérome Troubles du rythme et de la conduction. Le rythme cardiaque peut rester régulier et être simplement accéléré (tachycardie) ou ralenti (bradycardie). Quand le rythme cardiaque perd toute régularité, il s'agit d'une arythmie complète, phénomène qui peut être observé dans la plupart des maladies cardiaques. Elle est causée soit par une fibrillation auriculaire (contraction auriculaire anarchique) et est alors le plus souvent bien tolérée, soit par une fibrillation ventriculaire (contraction ventriculaire anarchique et tout à fait inefficace) et a pour conséquence immédiate l'arrêt circulatoire et la mort si le rythme normal n'est pas rétabli dans les trois minutes. La fibrillation ventriculaire causée par une hyperexcitabilité ventriculaire anormale, qui accompagne souvent la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, est l'une des justifications des unités de soins intensifs en cardiologie. Les patients sont placés sous une surveillance électrocardioscopique permanente (scope) qui permet de détecter le trouble du rythme et de mettre immédiatement le traitement en oeuvre. Les troubles de la conduction cardiaque se traduisent par une bradycardie (diminution du rythme cardiaque). En cas de trouble sévère de la conduction, un risque de syncope existe, et l'on peut proposer au malade la mise en place d'un pacemaker. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats arythmie Bouveret (maladie de) bradycardie fibrillation infarctus rythme cardiaque stimulateur syncope - 1.MÉDECINE tachycardie Valvulopathies. Les anomalies des valvules auriculo-ventriculaires, aortique ou pulmonaire, peuvent être à l'origine soit de rétrécissement valvulaire (obstacle à l'éjection), soit d'insuffisance valvulaire (le manque d'étanchéité de la valvule entraîne une régurgitation avec inversion du sens circulatoire physiologique). En cas d'insuffisance mitrale, par exemple, pendant la contraction du ventricule gauche, une partie du sang retourne vers l'oreillette gauche au lieu d'être éjectée dans l'origine de l'aorte. Dans un premier temps, le rétrécissement ou la fuite valvulaires vont être compensés par une augmentation de l'activité et de la contractilité cardiaques. Dans un second temps, il y a risque d'insuffisance cardiaque. La cause la plus fréquente des valvulopathies était le rhumatisme articulaire aigu, complication des angines streptococciques, qui a quasiment disparu en Europe depuis le traitement systématique par antibiothérapie des angines bactériennes. L'endocardite lente (maladie d'Osler), due à une prolifération microbienne sur les valves cardiaques, peut également provoquer une valvulopathie. En cas de valvulopathie mal tolérée, la chirurgie peut réparer ou remplacer l'appareil valvulaire atteint. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats angine endocardite insuffisance Osler William rhumatisme - Les rhumatismes inflammatoires Cardiopathies congénitales. Ces atteintes cardiaques présentes à la naissance peuvent être symptomatiques, se manifestant dès les premiers jours, ou ne se révéler qu'à l'adolescence ou à l'âge adulte. Il peut s'agir de communications anormales entre cavités (communication interauriculaire, interventriculaire), d'obstacle gênant la circulation d'un vaisseau (la coarctation de l'aorte constitue un rétrécissement de l'aorte au niveau thoracique) ou de malposition d'une cavité par rapport à une autre (tétralogie de Fallot). Leur retentissement est très variable. Elles peuvent être à l'origine de symptômes sévères dès la naissance (essoufflement, cyanose) ou rester parfaitement asymptomatiques toute la vie. Les progrès de la chirurgie cardiaque permettent de traiter avec succès la quasi-totalité des malformations. Selon l'anomalie, l'intervention pourra être effectuée dès la première année ou être différée jusqu'à l'adolescence. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats bleue (maladie) congénital Fallot Étienne malformation rétrécissement Arrêt cardiaque. L'arrêt de l'activité cardiaque est responsable d'un arrêt circulatoire immédiat : le malade est en état de mort apparente avec perte complète de la conscience, absence de réactivité aux stimulations, arrêt respiratoire et arrêt cardiaque (plus aucun pouls ne peut être perçu). Cet arrêt cardiaque ne doit pas être confondu avec une simple perte de connaissance au cours de laquelle le malade est inconscient mais conserve une activité cardio-respiratoire (les pouls sont perçus). En cas d'arrêt cardiaque, la circulation du sang doit être rétablie dans les trois minutes, faute de quoi des lésions cérébrales irréversibles s'installent. Le massage cardiaque externe permet de rétablir la circulation du sang. Il est effectué par des pressions puissantes et régulières sur la cage thoracique en prenant appui sur le sternum afin de comprimer régulièrement le coeur entre la colonne vertébrale en arrière et le sternum en avant, et donc de provoquer régulièrement l'éjection du sang. Le massage cardiaque externe doit être associé à une ventilation artificielle (bouche-à-bouche) et maintenu jusqu'à l'arrivée d'une équipe médicale qui tentera de relancer l'activité cardiaque, le plus souvent par un choc électrique externe. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats arrêt cardiaque arrêt respiratoire massage cardiaque pouls ventilation respiratoire Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats extrasystole infarctus péricardite rétrécissement shunt - 2.MÉDECINE Les médias coeur Méthodes d'investigation en cardiologie L'examen clinique recherche, par l'interrogatoire, des signes fonctionnels (essoufflement, douleurs d'angine de poitrine, douleurs du foie) et, par l'examen physique, des oedèmes. L'auscultation permet d'apprécier le rythme cardiaque, sa régularité, et identifie les bruits du coeur. Le premier bruit correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires et au début de la systole ; le second bruit, à la fermeture des valvules aortiques et pulmonaires et à la fin de la systole. L'électrocardiogramme (ECG) est l'enregistrement de l'activité électrique du coeur. Sur le tracé électrocardiographique normal, on identifie d'abord une onde de faible amplitude, l'onde P, qui correspond à la contraction de l'oreillette. On identifie ensuite un accident de grande amplitude : c'est le complexe QRS qui correspond à la contraction du ventricule. Il se poursuit par une autre petite onde arrondie, l'onde T, qui représente la repolarisation, ou « repos «, du ventricule avant le prochain influx. L'électrocardiogramme permet d'évaluer la régularité du rythme cardiaque, la qualité de conduction auriculo-ventriculaire et, indirectement, la qualité de la contraction ventriculaire et de la perfusion du myocarde. L'échocardiographie permet d'obtenir, sans traumatisme pour le malade, une représentation du coeur grâce à la réflexion d'ultrasons. Il est possible, en modifiant la position de la sonde d'échographie, d'obtenir une image du coeur selon diverses incidences (parallèle ou perpendiculaire à son axe). L'échocardiographie permet d'évaluer la qualité du myocarde, du péricarde et des valves cardiaques. Elle est souvent couplée à un examen Doppler qui fait appel aux ultrasons pour calculer la vitesse circulatoire du sang. Le cathétérisme et l'angiographie ne sont utilisés que si le diagnostic n'a pu être posé de façon certaine, car, contrairement aux examens précédents, ce sont des méthodes invasives. Il s'agit d'introduire dans le coeur une sonde souple de petit calibre par une artère ou une veine périphérique. On peut ainsi estimer les pressions régnant dans les cavités cardiaques, mesurer le débit ou injecter un produit de contraste et réaliser des clichés radiographiques rapidement répétés qui permettront l'analyse morphologique et fonctionnelle du coeur. La coronarographie permet, elle, en injectant un produit spécifique dans les artères coronaires à l'aide d'un cathéter placé dans le premier segment, d'étudier la qualité de la vascularisation du myocarde. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats angiographie cathéter Doppler (effet) échographie effort (épreuve d') Einthoven Willem électrocardiogramme imagerie médicale - L'échographie - Autres domaines d'application souffle ultrason - Les applications des ultrasons Les livres coeur - échographie-Doppler d'un coeur humain visualisant une insuffisance aortique, page 1161, volume 3 coeur - scintigraphie cardiaque d'un coeur humain, page 1161, volume 3 Méthodes thérapeutiques en cardiologie Le traitement médical de la plupart des cardiopathies fait d'abord appel à des règles d'hygiène de vie. L'insuffisance coronarienne impose, par exemple, l'arrêt définitif du tabac, une diététique adaptée, une activité sportive régulière. En cas d'insuffisance cardiaque, le régime sans sel permet d'éviter la rétention d'eau par l'organisme, et donc de diminuer la masse de sang circulant et d'alléger ainsi le travail du coeur. L'arsenal médicamenteux disponible en cardiologie fait principalement appel à quatre classes de médicaments : diurétiques, digitaliques, antiangineux et antiarythmiques. Les diurétiques ont le même rôle que le régime sans sel : alléger le travail du coeur en diminuant la masse sanguine circulante. Les digitaliques, souvent prescrits en association avec les diurétiques, ont une action directe sur le coeur, dont ils augmentent la force de contraction. Les médicaments antiangineux sont utilisés lors du traitement de l'insuffisance coronarienne. Les plus employés sont les dérivés de la trinitrine, qui provoquent une dilatation vasculaire (vasodilatation). Enfin, les médicaments antiarythmiques peuvent être prescrits pour réduire ou pour prévenir un trouble du rythme. Le traitement chirurgical des cardiopathies a plusieurs facettes. On a d'abord réalisé des opérations de chirurgie cardiaque sans ouvrir le coeur. Il est ainsi possible en retournant l'aorte, tel un doigt de gant, d'introduire un instrument ou, simplement, le doigt à travers l'orifice aortique pour parvenir à dilater un rétrécissement aortique. La chirurgie à coeur ouvert a permis évidemment des interventions plus complexes. Il est nécessaire, tout au long de l'intervention, d'assurer la circulation du sang par un mécanisme artificiel. La chirurgie cardiaque peut également être indiquée en cas d'insuffisance coronarienne : en présence d'un rétrécissement serré de l'origine d'une artère coronaire, on peut réaliser un pontage, c'est-à-dire mettre en place, après le rétrécissement, un greffon le plus souvent veineux entre l'aorte et l'artère coronaire. Ce pontage permet la revascularisation en court-circuitant la zone rétrécie. Enfin, en cas de cardiopathie responsable d'une insuffisance cardiaque grave, il est possible de réaliser une transplantation cardiaque. La réussite à long terme de l'intervention dépend principalement de la compatibilité entre le coeur du donneur et le receveur. Pour éviter l'obstacle d'un éventuel rejet, mais aussi pour pallier l'insuffisance d'organes transplantables, la mise au point d'un véritable coeur artificiel est séduisante ; elle pose principalement des problèmes de tolérance par l'organisme des matériaux implantés et, également, de miniaturisation de la pompe et de ses sources d'énergie. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats Barnard Christian bêtabloquant chirurgie - Les principales interventions chirurgicales - Une discipline de plus en plus spécialisée circulation extracorporelle (CEC) digitale diurétique greffe - 2.MÉDECINE pontage quinidine receveur rejet - 1.MÉDECINE rétrécissement tonicardiaque transplantation trinitrine vasodilatation Les médias athérome Les livres coeur artificiel, page 1158, volume 3 coeur - mise en place d'un coeur artificiel, page 1161, volume 3 Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats vertébrés - L'anatomie fonctionnelle - L'appareil circulatoire et les organes excréteurs Les livres coeur, volume 3 Les indications bibliographiques A. Bloch, l'Infarctus du myocarde, Le Hameau, Paris, 1979. J. Di Matteo et A. Vacheron, Cardiologie, Expansion scientifique française, Paris, 1987 (1983). H. Lafont, les Maladies du coeur, PUF, « Que sais-je ? «, Paris, 1986.
