La santé est un état physique et psychologique de la personne humaine, dont la préservation est la raison d'être de l'hygiène de vie que l'on observe et de la médecine, dispensatrice des soins que l'on sollicite en cas de maladie. Cette dernière notion induit toute une organisation politique et sociale par laquelle se définit la santé publique et dont le coût, de plus en plus élevé, est à l'origine d'interrogations nouvelles. Au niveau mondial, divers organismes d'assistance et de coopération visent à améliorer l'état sanitaire des populations. La santé de l'individu, qui conditionne sa vie personnelle et celle de son entourage, est en partie tributaire de la santé publique, c'est-à-dire, dans un pays donné, des mesures politiques et sociales prises en matière de santé, de salubrité et d'hygiène. Pour bénéficier des progrès de la santé, l'homme, défini par sa constitution, son mode de vie, son activité et son environnement, a en effet besoin d'une société organisée qui mette à sa disposition des moyens préventifs et curatifs. La santé dans le monde L'espérance de vie est très variable dans le monde selon le potentiel vital de l'individu, ainsi que le développement sanitaire et social. L'inégalité entre pays riches et pauvres s'est accrue depuis le début du XXe siècle, et au sein même des pays du tiers-monde coexistent des situations contrastées. Les contraintes économiques et les choix de production en sont responsables. La santé est, en partie, le corollaire de l'instruction sanitaire et sociale. Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, vaccins et antibiotiques aidant, la mortalité et la morbidité ont régressé ; le taux de mortalité infantile, notamment, a considérablement diminué, surtout dans les pays développés. Dans les pays du tiers-monde, aucune donnée rigoureuse n'est connue ; les maladies qui sont bénignes en Europe présentent là une gravité certaine (la rougeole tue un enfant sur trois en Afrique). On considère que 80 % de la pathologie du tiers-monde est consécutive à la pollution de l'eau ; s'y ajoutent la malnutrition, la faim, la soif, les excès de température (froid, chaud) et les parasitoses. Enfin, les conditions de travail dès le plus jeune âge (6 ans pour certains pays), la promiscuité d'habitation urbaine, la prostitution, les infirmités dues à des conflits ou à des mutilations rituelles (excisions, infibulations, etc.) sont également des facteurs importants de morbidité. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats amibiase avitaminose choléra diphtérie éléphantiasis espérance de vie excision faim hydatidose kwashiorkor lèpre malnutrition mortalité pellagre population - L'accroissement naturel de la population mondiale rougeole tiers-monde - Tiers-monde et sous-développement trachome vaccination Les médias santé - espérance de vie dans le monde Les livres santé - un hôpital de brousse, en Tanzanie, page 4616, volume 9 santé - la famine en Somalie, page 4617, volume 9 sida - campagne d'information sur le sida, en Ouganda, page 4776, volume 9 Les organisations internationales L'Organisation mondiale de la santé (OMS) est une organisation spécialisée de l'Organisation des Nations unies ; elle a pour objectif « la santé pour tous d'ici à l'an 2000 » par la répartition équitable des ressources planétaires dans ce domaine. Après l'épidémiologie et la vaccination systématique, l'OMS s'est impliquée dans la lutte sociale, les problèmes d'environnement (eau, déchets, habitat) et les maladies tropicales. Elle a contribué à l'éradication totale de la variole (1980) et a été chargée en 1987 de coordonner les recherches mondiales en matière de sida. L'UNICEF (Fonds des Nations unies pour l'enfance) privilégie la protection et le développement des enfants ; elle intervient dans quelque cent quarante pays et lance de nombreuses campagnes de sensibilisation. Son budget est notamment consacré aux programmes de santé élémentaires (30 %), aux secours d'urgence (22 %), à l'aide à la planification (14 %) et aux ressources en eau potable (11 %). La FAO (Organisation des Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture) constitue le trait d'union entre l'agriculture et la santé ; elle a établi le Programme mondial de sécurité alimentaire et, en liaison avec l'OMS, a publié un Codex alimentarius définissant deux cents normes alimentaires, pour prévenir des risques sanitaires ou modifier des pratiques abusives. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats codex Croix-Rouge épidémiologie famine FAO (Food and Agriculture Organization) OMS (Organisation mondiale de la santé) tropicales (maladies) UNICEF (United Nations International Children's Emergency Fund) vaccination Les livres santé - un dispensaire de rue à Calcutta (Inde), page 4617, volume 9 santé - un médecin de l'organisation Médecins du monde en train de vacciner un enfant au Pakistan, page 4617, volume 9 homme - coopération dans un hôpital au Mali, page 2397, volume 5 Les professions de santé On distingue les médecins généralistes, les spécialistes consultés sur conseil des généralistes ou - de plus en plus - directement (ophtalmologistes, ORL, gynécologues, cardiologues, pédiatres) et les chirurgiens, qui constituent une spécialité exclusive au sein de laquelle la neurochirurgie a un statut particulier. En France, on compte 1 médecin pour moins de 400 habitants, alors que la moyenne est de 1 pour 600 dans les pays industrialisés. Au nombre des professions paramédicales figurent notamment les infirmières (pour 90 % des femmes), les sages-femmes, les aides soignantes, les masseurs kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et psychorééducateurs, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs de radiologie, les laborantins d'analyse médicale, les pédicures-podologues, les diététiciens, les puéricultrices, les professions s'occupant d'appareillage (opticiens-lunetiers, audioprothésistes, mécaniciens dentaires), enfin les ambulanciers et les préparateurs en pharmacie. Cette liste ne cesse de s'allonger du fait de la spécialisation croissante des techniques de soins et de rééducation. Toutes ces professions paramédicales sont réglementées par le Code de la Santé publique (conditions d'admission, règles d'exercice, limites d'exercice et d'accès au public). À côté d'activités salariées, certaines de ces professions comportent un secteur libéral, dont les prestations sont susceptibles d'être prises en charge par la Sécurité sociale en vertu de conventions. Parmi les établissements de soins, on distingue les établissements hospitaliers publics (1 071 en 1996, avec près de 466 000 lits), les établissements privés (3 011), les établissements spécialisés (psychiatrie, cancer...), les établissements sociaux (troisième âge, handicapés). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats chirurgie - L'équipe chirurgicale diététique ergothérapie gériatrie gynécologie hôpital kinésithérapie médecine - La médecine clinique et le rôle du médecin neuropsychiatrie ORL (oto-rhino-laryngologie) orthopédie orthophonie orthoptie pédiatrie pharmacie pharyngite radiologie Les livres médecine - entretiens de Bichat, page 3117, volume 6 médecine - intervention à domicile, page 3117, volume 6 La médecine préventive et sociale Elle comprend quatre secteurs d'intervention : la médecine du travail ; la médecine universitaire ; la médecine scolaire, qui compte 950 médecins pour 10 000 enfants (50 % de moins qu'en 1969) ; la protection maternelle et infantile (PMI), ainsi que d'autres services (dispensaires, centres de vaccination, centres MST, etc.). La médecine préventive repose sur un certain nombre de principes, parmi lesquels la reconnaissance et le recensement des risques encourus dans le contexte professionnel. Si les risques physiques (bruit, etc.) sont faciles à identifier et à quantifier, il en va différemment des risques biologiques et chimiques. La médecine préventive édicte de ce fait des mesures réglementaires à partir d'enquêtes épidémiologiques, propose la mise au point de solutions techniques susceptibles de diminuer ou d'annuler un trouble physique, prescrit des mesures médicales. Toutes ces données impliquent des recherches en laboratoire et en milieu professionnel, des actions de formation, ainsi que de sensibilisation du public et des employeurs. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats bilan de santé maladie professionnelle sécurité vaccination Les livres santé - test de la tuberculine réalisé par la médecine scolaire, page 4618, volume 9 Les institutions En France, à la suite de l'épidémie de grippe espagnole de 1918 fut ressentie la nécessité de mesures de prévention et de soins à l'échelle nationale. Ainsi fut créé en 1920 ce qui allait devenir en 1930 le ministère de la Santé. L'administration centrale de ce ministère ne cessa de se développer, de même que les services extérieurs en liaison avec le secteur de l'action sociale : Directions régionales et Directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DRASS et DDASS). Les institutions de santé relèvent de trois directions : la Direction générale de la santé (statut, formation professionnelle de santé, protection, politique en matière de maternité et d'enfance, soins), la Direction des hôpitaux (carte sanitaire, planification) et la Direction de la pharmacie et du médicament. S'y adjoignent deux services ministériels : le Laboratoire de contrôle des produits de santé et le Service des statistiques dans le domaine de la santé, l'aide et la protection sociale. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats DDASS (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales) INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) médecine - L'organisation de la médecine en France Les livres santé - la protection maternelle et infantile (PMI), page 4616, volume 9 La santé et le milieu professionnel Les maladies professionnelles sont le reflet de notre époque ; elles comportent le stress, les troubles musculo-squelettiques, les lombalgies et les troubles oculaires liés au travail sur écran (informatique), ainsi que les dermatoses d'origine chimique (solvants, détergents...) ou d'origine industrielle (pollution). Un certain nombre d'affections anciennes (silicose, saturnisme...) sont en revanche en voie de disparition. Toutes ces pathologies ne relèvent pas exclusivement de traitements médicaux, mais sont très étroitement liées à l'organisation du travail (horaires, rythmes, poste de travail, environnement matériel et humain, etc.), qui échappe au domaine médical pour dépendre de l'ergonomie, du budget de l'entreprise et de la motivation des employeurs et des employés. Parmi les aménagements souhaitables, il en est qui ne présentent pas d'incidence matérielle. Par ailleurs, certaines maladies ont des origines multiples. D'après les études statistiques réalisées en France, les maladies professionnelles relèveraient de la combinaison de plusieurs facteurs, dont les principaux seraient le travail répétitif et les cadences élevées. Aux États-Unis, il a été estimé que 30 à 40 % des maladies professionnelles modernes étaient imputables à l'utilisation de l'ordinateur. Une enquête réalisée dans le cadre de la CEE en 1992 a déterminé que 42 % des salariés imputaient au contexte professionnel la détérioration de leur état de santé. En France, il apparaît que les proportions sont variables selon le secteur d'activité ; il serait de 55 % dans l'agriculture, 57 % dans l'industrie de l'énergie-extraction-chimie et 36 % dans le secteur tertiaire. Parmi les affections d'origine professionnelle, on compte le stress (48 % des salariés), les douleurs musculaires (32 %), les troubles oculaires (25 %), la fatigue (24 %), les problèmes respiratoires (21 %) et auditifs (17 %). Ces chiffres sont vraisemblablement inférieurs à la réalité : pour le seul cancer, un sur cent est reconnu comme relevant du contexte professionnel. Un certain nombre de maladies d'origine professionnelle ne se manifestent qu'après la cessation d'activité (c'est le cas, par exemple, de certains cancers dus à l'amiante), et par ailleurs la reconnaissance, par la Sécurité sociale, de cette origine obéit à des critères rigoureux et complexes (définis par 90 tableaux), compte tenu de l'accession à des droits que cette reconnaissance entraîne. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats amiante détergent ergonomie maladie professionnelle pneumoconiose sécurité silicose Les médias maladie professionnelle - tableau des maladies reconnues et des agents responsables Les livres santé - mineur sur son lieu de travail, page 4618, volume 9 La santé et les « médecines douces » Il existe de nombreuses pratiques thérapeutiques, en marge de la médecine classique. Pour les plus anciennes, on citera : l'hydrothérapie, l'homéopathie, l'acupuncture, l'ostéopathie (voir ces mots) et, plus récemment, l'auriculothérapie, la mésothérapie, la sympathicothérapie, la sophrologie, la chiropractie, etc. Leur succès (49 % de la population y aurait recours, dont 32 % au titre de l'homéopathie et 21 % au titre de l'acupuncture) incite le médecin et le sociologue à s'interroger : s'agit-il d'un traitement ou d'une adhésion philosophique ou culturelle ? Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats acupuncture chiropraxie héliothérapie homéopathie hydrothérapie musicothérapie ostéopathie phytothérapie sophrologie thalassothérapie Les livres acupuncture - les principaux méridiens, page 36, volume 1 santé - séance d'acupuncture dans un hôpital de Pékin, page 4619, volume 9 santé - séance de bain d'algues au Centre de thalassothérapie de Deauville, page 4621, volume 9 Le droit à la santé Le droit à la santé est un concept qui s'est substitué à celui de droit au soin (ce dernier a été acquis grâce à la Sécurité sociale). L'explosion des progrès techniques depuis un demisiècle a suscité des espoirs, créé des exigences et entraîné des frustrations. C'est ainsi que, si la greffe d'organes (rein, cornée, coeur, foie, poumon) s'est répandue, il subsiste l'impérative nécessité de disposer de donneurs. La demande de produits biologiques (sang, gamètes, moelle, embryons) est elle-même croissante. Or ces besoins correspondent en France à des dons, alors qu'ils font l'objet de transactions dans d'autres pays européens avec tous les problèmes juridiques et moraux qui s'ensuivent. Les progrès des techniques médicales sont-ils compatibles avec le respect de l'humain, le libre arbitre du malade ? Quelle attitude avoir vis-à-vis du malade, de sa famille, des mourants (acharnement thérapeutique), du coma (définition de la mort clinique), du respect de l'intégrité du cadavre ? Les progrès médicaux, les effectifs de patients, le souci de rentabilité risquent d'avoir pour corollaire une déshumanisation de l'art médical. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats c oma greffe - 2.MÉDECINE Sécurité sociale La santé, l'éthique et la loi Un Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé a été créé en France par décret du 23 février 1983. Il a pour mission de donner son avis sur les problèmes moraux soulevés par la recherche dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé. Son rôle n'est que consultatif. Il est tenu d'assurer une conférence annuelle « d'information des citoyens ». Ce « comité des sages » comporte cinq membres nommés par le président de la République, quinze membres choisis en fonction de leur compétence et de l'intérêt qu'ils portent à l'éthique, et seize personnalités issues du secteur de la recherche. Ces membres sont de formation variée : outre les biologistes et les médecins, le Comité comporte des juristes, des philosophes, des sociologues, cette pluridisciplinarité délibérée permettant de représenter, en toute objectivité, les différentes tendances de l'opinion publique. Le Comité s'appuie sur les documents de travail réalisés par une « section technique » composée de huit biologistes ou médecins et de quatre juristes. Les débats doivent aboutir, sans vote, à un consensus. Depuis 1984, une vingtaine d'avis ont été émis, dont ceux relatifs à la procréation artificielle, au don des gamètes, à l'expérimentation sur les malades en état végétatif chronique, aux recherches épidémiologiques, au génie génétique. Il existe parallèlement un Mouvement universel de la responsabilité scientifique (MURS), présidé par le médecin français Jean Dausset (prix Nobel 1980), qui a établi une charte morale. En France, depuis le 29 septembre 1990, est applicable la loi Huriet sur la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales. Cette loi définit les conditions selon lesquelles des essais thérapeutiques sont susceptibles d'être pratiqués sur l'homme. L'autorisation d'essai thérapeutique est donnée par le ministère de la Santé sur l'avis confidentiel des comités d'éthique régionaux créés en janvier 1991. Une articulation avec le Comité consultatif national d'éthique et les comités locaux, hospitaliers notamment, demeure à trouver. La gestion de l'éthique reste à établir et, en France comme dans les autres pays où la recherche médicale est avancée, des projets de loi sont devenus nécessaires pour fixer le statut de la bioéthique (voir ce mot). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats bioéthique Dausset Jean procréation médicalement assistée reproduction - La reproduction humaine - Les désordres de la fécondation et leurs remèdes La recherche biomédicale Elle est effectuée dans des organismes publics ou privés, et son financement provient pour plus de 40 % de fonds publics (budget de la recherche). Le financement privé est principalement assuré par les industries pharmaceutiques, chimiques et agroalimentaires, ainsi que par les ressources non publiques de l'Institut Pasteur, du Commissariat à l'énergie atomique (CEA), des centres hospitaliers universitaires (CHU) et de divers organismes ou opérations privés faisant appel à la générosité publique (voir encadré p. 4616). Se consacrent à la recherche biomédicale l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), avec un budget annuel de plus de 2 milliards de francs (dont les deux tiers au titre des salaires), l'Institut français de recherche scientifique pour le développement en coopération (ORSTOM), le Centre national de la recherche scientifique (CNRS), l'Institut Pasteur, le CEA et les diverses industries précitées, sans oublier la cosmétologie et la diététique. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats CEA (Commissariat à l'énergie atomique) CHU (Centre hospitalier universitaire) INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) leishmaniose Pasteur (Institut) Les médias santé et générosité publiques santé - la recherche biomédicale depuis 1976 Les livres santé - laboratoire d'histologie de l'Institut Pasteur, page 4619, volume 9 Le coût de la santé Les dépenses de santé, en France en 1996, se sont élevées à 802 milliards de francs, tous postes confondus : la consommation de soins et de biens médicaux (717 milliards), la médecine préventive individualisée (plus de 15 milliards), la prévention collective, les indemnités journalières, les dépenses d'enseignement, de recherche médicale et d'administration sanitaire. Il en résultait alors une dépense moyenne par habitant de 12 276 francs. Au cours des deux dernières décennies, la consommation de soins et de biens médicaux a progressé à un rythme soutenu, nettement supérieur à celui du PIB : par exemple, 15,4 % en 1980, 7,7 % en 1990 et 4,7 % en 1995, contre 14,9 %, 5,9 % et 3,7 % pour le taux annuel de croissance du PIB. À ces mêmes dates, la part des dépenses courantes de santé dans le PIB était de 7,6 %, de 8,9 % et de 9,8 %. En 1995, elle était ainsi revenue au niveau de 1993, après le léger fléchissement de 1994 (9,7 %), dû en particulier au ralentissement de la croissance des soins hospitaliers. Celle-ci a repris en 1995 et 1996, mais le taux reste inférieur à celui des années 1980 à 1993. Il faut y voir un effet du mécanisme de maîtrise des dépenses mis en place par la caisse nationale d'assurance maladie, et valant aussi bien pour les établissements du secteur public (dont les vingt-six CHU) que pour ceux du secteur privé. Un nombre non négligeable de journées d'hospitalisation a été supprimé par le recours à la médecine ambulatoire, qui limite aux heures de soins effectifs la durée de la prise en charge des patients. Le coût de la santé est, par excellence, un fait de société. La hausse de la consommation médicale et celle de la consommation pharmaceutique traduisent une offre de soins de plus en plus spécialisés dans des sociétés où la demande ne peut que s'accroître au fur et à mesure de leur vieillissement (les personnes âgées de plus de 60 ans représentent, en France, 20 % de la population). Il est attesté que le poste santé occupe désormais la première place dans le budget des ménages en France, l'emportant ainsi sur les dépenses consacrées au logement ou à l'alimentation ( voir le dossier consommation). On notera, par ailleurs, que l'automédication ne cesse de croître. La contribution individuelle au financement des dépenses de santé est de près de 20 %, compte tenu du nonremboursement de certains médicaments (dont les antiasthéniques) et des prothèses, mais aussi du dépassement des honoraires médicaux et de la demande croissante d'analyses. Pour le financement social des dépenses de santé, voir Sécurité sociale. Complétez votre recherche en consultant : Les médias santé - consommation médicale en France (1995, en % des dépenses) santé - financement des dépenses de santé en France La santé et les médias L'incidence économique d'une découverte scientifique a changé jusqu'aux méthodes de diffusion des résultats, qui étaient jusqu'ici publiés exclusivement dans des revues scientifiques spécialisées (le nombre de publications scientifiques est passé de 20 000 à 400 000 en dix ans), le plus souvent sans aucune protection d'exploitation (sans prise de brevet). Depuis 1980, l'intérêt du public pour les découvertes scientifiques et un certain mercantilisme ont attiré les chercheurs vers les médias, dans tous les domaines (supraconductivité, fusion froide, sida) ; des informations communiquées au public de façon prématurée peuvent être la source de polémiques publiques, qui ne visent pas à satisfaire la seule rigueur scientifique (par exemple pour le virus du sida). Le public s'engage affectivement en faveur de causes particulières, manifestant une générosité dans un domaine pathologique donné (tel celui des myopathies). Ces procédés relèvent plus du marketing que de l'étude épidémiologique, et ces choix se font au détriment d'autres secteurs (sclérose en plaques, mucoviscidose, etc.). Avec le sida est apparu subitement un besoin immédiat, non seulement de fonds, mais aussi de chercheurs formés dans le domaine de la rétrovirologie. Introduire la notion de rentabilité dans le secteur de la santé est un problème autant éthique que politique, qui peut conduire à privilégier une recherche médicale plutôt qu'une autre, en raison de la consommation de médicaments que la maladie concernée implique. Une maladie peut également devenir l'objet d'une attention particulière, du fait de la notoriété d'un patient (la maladie d'Alzheimer bénéficie outreAtlantique de fonds substantiels depuis que l'actrice de cinéma Rita Hayworth en fut atteinte). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats Alzheimer (maladie d') sclérose en plaques La santé en l'an 2000 Une prospective de la démographie médicale prévoit 200 000 médecins en l'an 2000 et une augmentation sensible de la durée de vie (cent ans vers 2015). Aux maladies actuelles (cancer, maladies virales) s'ajouterait le tribut de cette pérennité (rhumatismes, cataractes, ostéoporose), qu'il faudra combattre si une qualité de vie est souhaitée. L'augmentation de l'espérance de vie s'accompagne d'une augmentation du degré de morbidité, qui pose, en termes d'économie, le problème de la prise en charge des personnes âgées (de 5 à 6 % des personnes âgées sont aujourd'hui dans des structures d'hébergement de long terme). Il est permis de penser que, sans se substituer au jugement humain, l'assistance informatique sera de plus en plus importante. La multiplicité des données, la rapidité de leur diffusion, leur collation et leur synthèse impliquent cette aide technique. Les connaissances génétiques et immunologiques devraient permettre de cibler plus efficacement les thérapeutiques par l'usage de molécules plus respectueuses des équilibres physiologiques. Mais tous ces efforts scientifiques et techniques ne sauraient faire oublier que l'homme ne peut être réduit à une mécanique physiologique. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats o stéoporose techniques (histoire des) - La civilisation industrielle moderne Les livres santé - séance de gymnastique de groupe en Californie, page 4621, volume 9 Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats épidémiologie hôpital maternité médecine mortalité myopathie niveau de vie prostitution Les indications bibliographiques A. Beresniak et G. Duru, l'Économie de la santé, Masson, Paris, 1995. R. Cohen et N. Lipszyc, le Système de santé : pour une santé en meilleure santé, Organisation, Paris, 1995. E. Minvielle et G. de Pouvourville, le Progrès technique en santé : un répertoire des principales tendances, Rapport au Commissariat général du Plan, Paris, 1990.
