procréation, assistance médicale à la - Mécedine.

procréation, assistance médicale à la - Mécedine. 1 PRÉSENTATION procréation, assistance médicale à la, ensemble des techniques médicales et chirurgicales destinées à faciliter la procréation, dans le cadre du traitement d'une stérilité ou de la faible fécondité d'un couple. Le code de santé publique précise que la procréation médicalement assistée concerne « le transfert d'embryon et l'insémination artificielle ou tout autre technique permettant la procréation en dehors du processus naturel «. 2 TRAITEMENTS DE LA STÉRILITÉ Parmi les méthodes de l'assistance médicale à la procréation (AMP) figurent les traitements des causes de stérilité, chez la femme comme chez l'homme. Chez la femme, ces traitements comprennent : des médicaments inducteurs de l'ovulation (citrate de clomifène, hormone gonadotrophine chorionique, etc.) prescrits en cas d'absence d'ovulation (anovulation) de la femme ; des interventions chirurgicales plastiques des trompes de Fallope, si la stérilité est due à une lésion de ces dernières ; des antibiotiques si la stérilité est d'origine bactérienne ; des oestrogènes pour remédier à une insuffisance de sécrétion de la glaire cervicale par le col de l'utérus. Chez l'homme, le traitement de l'oligoasthénospermie (insuffisance du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes) est délicat. On peut tenter l'administration d'antibiotiques. Si la cause est un varicocèle (dilatation variqueuse des veines du testicule), on peut pratiquer une opération chirurgicale qui peut aboutir sur une amélioration de la fertilité. 3 FÉCONDATION ARTIFICIELLE La fécondation est une fonction qui, dans un cadre thérapeutique bien défini, peut être améliorée aussi bien chez les personnes ayant une fertilité normale que chez les sujets où celle-ci est altérée. Des études ont montré que la probabilité d'obtenir une grossesse est, pour un couple jeune dont la fertilité est normale, de 25 p. 100 par cycle. Le délai moyen pour une conception est alors de cinq mois. Il augmente avec l'âge de la femme, qui cesse de pouvoir procréer aux alentours de 45 ans. On a recours à la fécondation artificielle lorsque la cause d'infertilité n'a pas été découverte ou lorsque le ou les traitements de la cause découverte ont échoué. On utilise de préférence les gamètes mâles et femelles (spermatozoïdes et ovules) provenant de chacun des deux partenaires du couple. Toutefois, lorsque l'AMP échoue à l'intérieur du couple, un seul des partenaires peut fournir ses gamètes ; dans ce cas, les gamètes « de sexe opposé « seront fournis par un donneur ou une donneuse. 4 DIFFÉRENTES TECHNIQUES 4.1 Insémination artificielle L'insémination artificielle avec le sperme du conjoint ou d'un donneur peut s'effectuer soit par insémination intracervicale (introduction du sperme dans la glaire cervicale de la femme en période préovulatoire), soit par insémination intra-utérine. Il est nécessaire de déterminer au préalable la date exacte de l'ovulation. L'insémination est proposée dans la majorité des cas d'hypofécondité masculine résultant de problèmes génétiques ou d'anomalies morphologiques des spermatozoïdes. 4.2 Fécondation in vitro Au cours de la fécondation in vitro (FIV), ou de la fécondation in vitro et transplantation d'embryon (Fivete), la fusion entre le spermatozoïde et l'ovule est réalisée en laboratoire. L'oeuf fécondé, ou l'embryon qui en résulte, est ensuite implanté dans l'utérus. La receveuse reçoit au préalable un traitement hormonal induisant les transformations physiologiques nécessaires à l'implantation de l'oeuf ou de l'embryon. La FIV assistée, ou ICSI (intracytoplasmic sperm injection), est une fécondation in vitro par micro-injection directe dans un ovocyte d'un gamète mâle à un stade précoce, appelé spermatide. Elle est indiquée en cas d'échecs répétés de la FIV classique ou de stérilité masculine liée à l'absence de spermatozoïdes, celle-ci pouvant résulter de l'absence de production de spermatozoïdes (sujets atteints du syndrome de Klinefelter), d'une obstruction des voies génitales (sujets atteints de mucoviscidose) ou de l'absence congénitale d'épididymes ou de canaux déférents (voir appareil reproducteur). 5 PROVENANCE DES GAMÈTES Les dons de sperme, d'ovocytes et d'embryon sont soumis en France à des réglementations très strictes relativement à l'anonymat, au bénévolat et à la sécurité. Pour écarter les risques encourus par la receveuse et par l'enfant à naître, un dépistage est obligatoire lors du don. Il concerne le VIH (virus du sida), le virus HTLV, les hépatites B et C et le cytomégalovirus. 5.1 Spermatozoïdes Dans les années 1970 est né en France, au sein de l'hôpital de Bicêtre, le premier centre d'étude et de conservation de sperme humain (CECOS). Le fondateur en est le professeur Georges David et son équipe. La mission des CECOS est de recueillir et de conserver le sperme provenant de donneurs anonymes ou d'hommes devant subir un traitement stérilisant (chimiothérapie ou radiothérapie) ou susceptible d'altérer la qualité des spermatozoïdes, en vue d'une utilisation ultérieure. Les CECOS sont aussi habilités à la conservation des embryons. Il en existe plus d'une vingtaine en France ; ils sont situés dans les centres hospitaliers. Certains disposent de laboratoire spécialisé en biologie de la reproduction leur permettant de réaliser des fécondations in vitro (FIV). 5.2 Ovules Pour une fécondation in vitro, des ovocytes (stade cellulaire précédant l'ovule) sont prélevés dans les ovaires, selon les cas chez la femme qui souhaite une grossesse, ou bien chez une donneuse. 6 LIMITES DE L'AMP Les techniques d'AMP, qui ont connu un fort succès médiatique, sont astreignantes pour le couple et comportent des risques pour la mère, notamment liés à la stimulation ovarienne. Leur efficacité est relative : le taux global de réussite de la fécondation in vitro, d'environ 30 p. 100 pour les femmes de moins de 35 ans, diminue rapidement avec l'âge. On implante généralement plusieurs embryons afin d'accroître le taux de réussite, mais il en résulte souvent des grossesses multiples. Il s'agit de grossesses à risque, car les enfants sont souvent prématurés. 7 PROBLÈMES ÉTHIQUES Au cours de la fécondation in vitro, le médecin est amené à prélever plusieurs ovules (obtenus artificiellement par stimulation médicamenteuse des ovaires) et à provoquer la formation de plusieurs embryons, qui constituent une réserve autorisant de nouvelles tentatives d'implantation en cas d'échec. Il existe au moins deux sources de dérive eugénique potentielle qui pourrait se produire à la suite de changements législatifs ou d'un relâchement de la surveillance par les organismes de contrôle. La première dérive est une sélection arbitraire des donneurs des banques de sperme, fondée sur des critères non médicaux ou non étayés scientifiquement. Le second risque provient de la technique du diagnostic pré-implantatoire, qui permet de détecter et d'éliminer les embryons porteurs d'une anomalie génétique lors d'une fécondation in vitro. Actuellement, cette pratique est limitée aux affections graves et incurables dont le risque de transmission héréditaire est réel et élevé. Le diagnostic pré-implantatoire est réservé à l'heure actuelle à deux centres français. Outre la déontologie qui règle les activités professionnelles et qui s'applique à tous les médecins, une loi a été votée en France le 29 juillet 1994, relative au respect du corps humain, au don et à l'utilisation des produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal. Elle affirme que la stérilité doit être considérée comme un problème de santé publique. Elle inscrit la nécessité d'interroger les parents sur l'histoire médicale de leur famille, sur la nature de leur relation et le sérieux de leur engagement à vouloir un enfant. En effet, celui-ci n'est pas seulement un être biologique, mais un symbole de la paternité et de la filiation charnelle et généalogique. Toutes ces considérations confèrent une spécificité à cet acte, qui peut poser un problème délicat au corps médical, dont la fonction ne doit être ni de juger, ni de vérifier l'identité déclinée par les patients lors de la consultation. Voir aussi bioéthique 8 RÉGLEMENTATION La réglementation concerne le recueil d'ovocytes et l'implantation des ovules fécondés, le recueil du sperme humain et sa conservation et les tests éventuels du diagnostic pré-implantatoire. La PMA est très encadrée ; elle nécessite des locaux agrémentés et du personnel habilité, comprenant notamment un gynécologue obstétricien ayant une compétence et une expérience suffisante en médecine de la reproduction. L'activité de recueil et de conservation des gamètes doit être sous la responsabilité d'un biologiste titulaire d'une habilitation en biologie de la reproduction. La PMA peut se pratiquer avec ou sans l'intervention d'un tiers (donneur ou receveuse). Dans le cas de couples légitimés par la loi, il ne s'agit pour le législateur que de pallier la stérilité du couple, il ne se pose pas le problème de la filiation, qui reste légitime. Dans le cas des femmes seules ou célibataires, l'intervention d'un tiers a donné lieu à une législation spécifique en 1993 et 1994. Un donneur de sperme doit obligatoirement appartenir à un couple ayant déjà procréé, et le consentement des deux membres de ce couple est obligatoire. Le couple receveur doit aussi indiquer son acceptation par écrit. L'insémination directe par sperme « frais « est interdite. 9 LE CAS DES MÈRES PORTEUSES La mère porteuse est une tierce personne utilisée comme génitrice ; elle est inséminée avec le sperme du conjoint de la femme stérile. Celle-ci n'aura donc aucune parenté biologique avec l'enfant. La mère porteuse fait en quelque sorte un don d'ovules in vivo et un prêt d'utérus. Cette pratique pose le problème majeur de la filiation et de la restitution de l'enfant par la mère porteuse au couple et présente des risques de dérive et de complications juridiques. Le recours aux mères porteuses est désormais interdit en France. Microsoft ® Encarta ® 2009. © 1993-2008 Microsoft Corporation. Tous droits réservés.