PAJ -Stage

 Hormis la fonction principale de la Caisse qui est le remboursement des prestations aux assurés sociaux, il existe également un des services qui est le Pôle des Affaires Juridiques (PAJ).

C’est au sein de ce service que j’ai passé ma première matinée, ainsi que le quatrième jour.

Toute décision prise par la Caisse d’Assurance Maladie faisant l’objet d’une contestation est soumise à la Commission de Recours Amiable (CRA). Celle-ci se réunit environ vingt fois par ans.

Procédure générale :

A la réception d’une contestation, le courrier est distribué entre les agents qui gèrent l’activité. Chacun procède alors au codage et à l’enregistrement du dossier.

ð  Le codage consiste à identifier la nature de la contestation en fonction des rubriques existante dans le logiciel, ce qui permet un gain de temps dans le traitement du courrier.

ð  Puis l’enregistrement des  contestations consiste à créer le dossier papier et informatique.

Après m’avoir expliqué tout ce fonctionnement, j’ai pu réaliser cette activité.

Durant l’après-midi, j’ai eu la chance d’assister à une audience du Tribunal des Affaires de Sécurité sociale (TASS) de Bourg-en-Bresse. Ce tribunal tranche les désaccords entre les assurés sociaux, ou les employeurs et les caisses de sécurité sociale, après un recours amiable exercé devant la commission de la sécurité sociale.

Il est compétent en cas de contestation portant le recouvrement des cotisations et des prestations sociales, le remboursement des frais médicaux…

Il est composé d’un président(e), entouré de deux assesseurs, d’une secrétaire greffière.

Il est possible de faire appel de la décision si elle porte sur un montant supérieur à 4 000 euros, ou encore lorsque l’assuré n’est pas satisfait. L’affaire est alors portée devant la chambre sociale de la Cour d'appel, composée de trois magistrats professionnels. Enfin, il est possible de contester une nouvelle fois la décision, c'est alors la seconde chambre civile de la Cour de qui statue en dernier recours.