Intitulé du cours : Examens Paracliniques non invasifs

409575285750 Date & heures : 28/09, de 14h00 à 16h00 Professeur : Bertora Nombre de pages : 13 UE Cardiologie Intitulé du cours : Examens Paracliniques non invasifs Binôme : Dahmoul / Oddo Ronéo n° : 2 00 Date & heures : 28/09, de 14h00 à 16h00 Professeur : Bertora Nombre de pages : 13 UE Cardiologie Intitulé du cours : Examens Paracliniques non invasifs Binôme : Dahmoul / Oddo Ronéo n° : 2 3832225-546102015-2016 002015-2016 50800-155575L2 00L2 214884011938000 4391025226695Corporation des Carabins Niçois UFR Médecine28, av. de Valombrose06107 Nice Cedex 2http://carabinsnicois.fr/[email protected] 00Corporation des Carabins Niçois UFR Médecine28, av. de Valombrose06107 Nice Cedex 2http://carabinsnicois.fr/[email protected] Partenaires EXPLORATION FONCTIONNELLE EN CARDIOLOGIE NON INVASIVE Introduction Les examens paracliniques non invasifs sont des examens simples dus à leur caractère non invasifs. L?objectif du cours est d?appréhender l?utilité et la dangerosité de ces examens. Ainsi face à un patient donné avec tel ou tel symptômes, on devra suivre un ordre logique dans lequel on va proposer ces examens (cet exam là a un intérêt, celui non,celui-ci ou mais il y a un risque pour le patient, ?.). L?objectif de l?examen reste le bénéfice pour le patient et donc l?obtention du diagnostic. Avant de prescrire un examen, toujours se poser la question : quelles réponses j?attends de cet examen ? Si vous n?avez pas de question, ne pas demander d?examens Après avoir réfléchis à la question, le rapport bénéfice/risque de chaque examen prescrit doit toujours être évalué ! Il apparait évident de choisir l?examen le plus pertinent avec le minimum de risque pour répondre à la question mais quand on est pris dans une routine journalière ça parait plus compliqué : Donc connaitre toutes les indications, contre-indications et non indications de ces examens NB : Les non- indications permettent d?éviter les questions mal posées Aujourd?hui on va s?intéresser ainsi aux indications, contre-indications et non indications de ces examens plutôt que sur un point avancé de chacune des techniques que l?on va traiter. De plus, le coût doit aussi être pris en compte, toujours préférer l?examen ou la stratégie diagnostique la moins chère pouvant apporter la réponse I)La radiographie du thorax La radio du thorax est un examen relativement simple en terme technique bien qu?elle peut être difficile à interpréter.Elle peut être faite avec un plateau technique peu complexe : aux urgences, au lit du patient, dans n?importe quel service du CHU Quand vous demandez une radio du thorax, c?est que vous avez probablement un symptôme cardiaque et que vous espérez qu?elle vous aiguille. Indications Le « maitre symptôme » est la dyspnée et la radio permettra peut-être de faire la part des choses entre une cause pulmonaire et une cause cardiaque. On demande assez trop souvent des radios dans des indications qui ne sont pas les bonnes comme certaines douleurs thoraciques, les malaises, pertes de connaissances, les palpitations où l?examen a peu de chances d?être contributif Contre Indications Il y?en a très peu, comme les femmes enceintes. Ce n?est pas une contre-indication absolue et malgré qu?on puisse mettre une protection sur le ventre on préfère éviter les examens radiologique sur ce type de population RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE : Pour être interprétée, elle doit être faite en inspiration pour pouvoir dégager au moins 6 arcs costaux.Si elle est bien faite, on peut voir une petite poche d?air dans l?estomac. On s?en sert pour analyser le champs pulmonaire, la silhouette cardiaque et essentiellement l?index cardio-thoracique Index cardio-thoracique : Rapport entre le diamètre de la base du c?\"ur et le diamètre totale de la base du thorax. L?index doit être < 0.5 sinon on a une cardiomégalie. Attention, on peut être en présence d?une «  cardiomégalie radiologique » , le c?\"ur n?est pas forcément gros. Ceci peut s?expliquer par le fait que la radio n?est pas bien de face ou que le sujet est debout. Mais si la cardiomégalie est avéré, notre radio nous aiguille donc sur un problème cardiaque Superposition d?une radio thoracique et de l?emplacement du massif cardiaque : -On voit ici : Le bord inférieur = Ventricule Gauche et au-dessus l?oreillette gauche, les bronches, l?aorte ascendante, le bourgeon aortique, l?oreillette droite -On ne voit pas : la pointe du ventricule droit Interprétation : Si on voit une dilatation de l?aorte Anévrisme Si la pointe du ventricule gauche s?étale vers la gauche Peut-être dilatation du Ventricule Gauche LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE PROFIL L?intérêt est de dégager des structures différentes comme l?Artère pulmonaire, l?Aorte et le Ventricule droit (non visible de face) Autre intérêt : analyser le parenchyme pulmonaire. Ex : si les arcs cardiaques et l?index cardio-thoracique sont normaux et que l?on a un poumon blanc Réorientation du diagnostic en dehors du c?\"ur, on va refaire une auscultation sur laquelle on est peut-être passé rapidement. On verra soit une Atélectasie (poumon collabé) soit un poumon plein d?eau en fonction des signes cliniques associés -31750021590Superposition : On peut deviner ici l?aorte et le ventricule droite avec à l?arrière le ventricule gauche. Ainsi, l?essoufflement et la douleur thoracique sont les 2 indications principales et systématiques d?une radio thoracique (si la douleur est considérée comme un motif de consultations en urgence) VD VG II)La mesure de la Pression Artérielle L?élargissement du champ d?application aux auto-mesures de la PA via la MAPA devient un examen paracliniques complets (MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures, c?est automatique avec un brassard qui se gonfle et dégonfle toute les 30 minutes). L?intérêt de la MAPA est d?évaluer le profil tensionnelle en dehors la consultation. Une tension élevée mesurée au cabinet ne fait pas du patient un sujet hypertendu stricto sensu. En cabinet c?est un mauvais reflet parce qu?on peut être stressé, etc. De plus, on peut avoir une TA normale en cabinet mais élevé lors du sommeil ce qui en fait un sujet hypertendu. Mais aussi, on peut avoir un sportif qui fait beaucoup d?effort et qui aura une TA élevé en consultations sur les périodes où il a fait des efforts. D?où l?intérêt majeur des mesures via la MAPA. Indication Contre Indication A chaque que vous suspectez de l?HTA ou que vous la recherchez. Il n?y en a pas. De même qu?il n?y pas de non-indication du moment où la question posée est l?HTA. Les seuils de l?HTA : Au cabinet : 140/90 Automesure : 135/85 * MAPA : 125/80 * *Valeurs moyennes sur 24h Au cabinet, il faut mesurer 2 fois au-dessus de 140/90 à 2 consultations différentes pour diagnostiquer l?HTA. De plus, il faudra faire valider par une MAPA ou une automesure car être diagnostiqué hypertendu a un coût et un impact III) L?ECG Pour l?ECG il n?y a aucune contre-indication ni non-indication. Le principe est de recueillir l?activitéélectrique du c?\"ur. L?Holter ECG : De la même façon qu?on pouvait faire des mesures de l?HTA sur 24h (MAPA) on peut faire des HolterECG sur 24h. L?Holter ECG se fait avec 3 électrodes, 1 boitier à la ceinture du patient pour unenregistrement de 24h. Vu qu?on a que 3 électrodes, on n?a pas toutes les dérivations. De ce fait, notrecapacité de discriminer les anomalies est inférieure mais ça rend bien des services en trouvant desarythmies et en nous montrant une voie à suivre L?ECG Haute Amplification : C?est un ECG ultrasensible qui permet de voir des choses non visibles sur l?ECG de surface standard. Leprof ne fait que le citer car c?est un examen avec des indications particulières pour des arythmies raresou complexes prescrit uniquement par les cardiologues. Les médecins généralistes ont la possibilité d?acheter une machine à ECG mais peu s?en acquièrent carils jugent que c?est une trop grande responsabilité d?interpréter un ECG. Indication ECG : A chaque fois que vous pensez qu?un symptôme est lié au c?\"ur. On ne vous le reprochera jamais de le faire, il coute juste 12? à la Sécu et ne fais courir aucun risque au patient Quelques informations sur l?ECG et la physiologie à titre informatif (gros pavé un peu HS par rapport au cour) : L?ECG a mis environ 100 ans pour naitre. Il a pour principe de recueillir l?activité électrique du c?\"ur du N?\"ud sinusal en passant par le N?\"ud Atrio-Ventriculaire jusqu?au bout des ventricules. Cette activité électrique est la résultante d?un transfert d?ions au niveau des canaux. Les cellules en se dépolarisant (en devenant moins négatifs voir devenir positives), vont de proche en proche transmettre l?activité électrique et c?est ce changement de polarité que les capteurs de surfaces vont enregistrer En dehors du cerveau, le c?\"ur est le seul organe à générer lui-même spontanément sa propre activité électrique. Chaque cellule du c?\"ur a la possibilité de déclencher et de conduire une activité électrique Toutes les cellules du c?\"ur peuvent donc : créer, conduire, contracter. Cependant certaines se différencient par une capacité supérieure de création et de conduction : le N?\"ud Sinusale, le NAV, le faisceau de His et le réseau de Purkinje.Par exemple les cellules du N?\"ud Sinusal peuvent générer une onde électrique 50 à 100 fois par minute, ce qui correspond à notre pouls. Quand on descend en bas, les autres cellules spécialisées dans la création d?ondes électriques (le NAV, le faisceau de His et le réseau de Purkinje) génèrent moins rapidement l?activité électrique. Mais si le n?\"ud sinusal est détruit, ces autres cellules peuvent prendre le relais au prix d?une baisse de l?activité électrique initiale et donc des battements de c?\"ur moins rapide. L?activité électrique né dans le N?\"ud Sinusal, se propage aux oreillettes, se continue simultanément à la base des 2 ventricules dont l?activation va commencer de la pointe et remonter vers la base Grâce à ce schéma de contraction complexe, les ventricules ne peuvent pas se contracter pendant que les oreillettes se contractent. Sur l?ECG classique on ne voit pas la repolarisation des oreillettes car elle est masquée par la dépolarisation des ventricules. Ainsi, en fonction de la localisation de l?arythmie les conséquences sont différentes. Ex : si toutes les cellules de l?oreillette commencent à déclencher des activités électriques et dans tous les sens (fibrillation auriculaire) on a une perte de débit de 15 à 30%. Si on est jeune et sans problème cardiaque on peut ne pas ressentir cette perte sauf si on est un athlète de haut niveau. En revanches, si les cellules ventriculaires se contractent rapidement et n?importe comment ça génère des tachycardies et si ça vire en fibrillation ventriculaire le débit chute à 0 et vous mourrez. Classiquement un ventricule qui fibrille ne récupère plus un rythme spontanée (pas toujours vrai). En fonction de l?étage de l?arythmie le risque vis-à-vis du c?\"ur est complétement différent Rappel : -Onde P : dépolarisation auriculaire -Onde QRS : dépolarisation Ventriculaire-Onde T : repolarisation ventriculaire Le prof parle aussi des dérivations et des sens des dépolarisations en précisant que c?est pour information et pas en rapport direct avec le cour du jour. Il dit que le cour du jour n?est pas destiné sur l?ECG La seule chose à savoir de ce cour c?est les techniques de recueil de l?ECG (comment placer les électrodes Sur la machine toujours vérifier la vitesse de défilement et l?amplitude car cela définit la taille et la fréquence des QRS sur notre tracé. Et si on se trompe d?échelle on peut mal interpréter des tracés, voir des tachycardies alors que non,etc? Le défilement usuel est de 25mm/sec, avec une amplitude 0.1mV pour 1mm -Les techniques de recueil (+++) : 4 dérivations périphériques : -aVr, rouge, au bras droit -aVl, jaune, au bras gauche -aVf, verte, pour la jambe gauche -référence, noire, pour la jambe droite dérivations précordiales V1 à V6 (plan transverse) : -V1 4eme EICD -V2 4eme EICG -V3 entre V2 et V4 -V4 5eme EICG sur la ligne medio claviculaire -V5 et V6 sont équidistants de toutes les autres en allant vers la paroi latérale. (V4 V5 V6 dans le 5ème EICG) *EICD Espace inter costale droit -D1 est un vecteur qui va du bras droit au bras gauche. Dans la globalité, le QRS est toujours positif par rapport à D1 sauf en cas de dextrocardie (c?\"ur à droite) où le QRS est négatif.Si vous voyez une dextrocardie en stage, refaite un ECG car 9 fois sur 10 c?est à cause d?un inversement des électrodes droites et gauches -D2 est majoritairement positif car il va dans l?axe du c?\"ur, D3 s?en éloigne et aura donc une composante négative un peu plus marquée. Sur une coupe transversal (« en tranche ») V6 regarde le VG tandis que V1 plutôt le VD L?interprétation de l?ECG : Il faut être très rigoureux dans l?interprétation de l?ECG car c?est très facile de passer à côté de quelque chose. Toujours essayer de se faire un plan dans la tête et se questionner sur : -La fréquence -Le rythme -L?axe du c?\"ur -La présence de l?onde P (est elle régulière ? Son amplitude, sa durée ?) -L?espace entre les PR est il le même ? -Les QRS : Amplitude, durée, leur axe, leur morphologie ? -Le Segment ST : Plat, décalé ? -L?onde T : Positive, négative, diphasique ? -L?espace QT : Constant, allongé, court ? Valeurs normales de l?ECG : ( il passe vite sur ça et sur l?aspect normal, « c?est pas essentiel aujourd?hui, je vous les donne ça fait pas de mal » ) Les valeurs doivent être prise par rapport à DII : -P < 0,12s et <2,5mm d?amplitude -0,12s < PR < 0,2s - QRS < 0,08s -0,30s < QT < 0,45s Le rythme sinusal de la fréquence est comprise entre 50 et 100 battements par minutes. Technique de mesure de la fréquence sinusal («  que vous connaissez » , mais non en fait) : Diviser 300 par les nombre de gros carreaux entre 2 QRS Nombre d?intervalle entre 2 QRS sur 15cm (cad 6sec) x 10 Le prof lâche un mot sur les Explorations electrophysiologiques, dont il reparlera au prochain cour car c?est invasif. ( Les EEP font suite aux examens non invasifs ) IV) L?ECHOCARDIOGRAPHIE Indication :Tous les symptômes cardiaques, A chaque fois que vous soupçonnez un symptôme d?être en relation avec une pathologie cardiaque. Elle sera indiquée au moins une fois si on détecte une anomalie sur ECG ou autre, car on doit savoir si on s?adresse à un patient avec un c?\"ur anatomiquement sein ou avec une grosse pathologie cardiaque. Cela permet de réorienter les priorités si on détecte une urgence.Pas cher, ultrasons sans risque pour le patient. Pas de contre-indication ni non-indication car complétement non invasifs. L?echographie dépend de l?echogénicité du patient. Ainsi, un individu très corpulent ou brûlé au 2ème degré ne sera pas échogène et on devra le réorienter vers un autre examen (scanner, IRM) L?echocardiographie n?a d?intérêt que lorsqu?on analyse les mouvements. De ce fait, seuls les cardiologues sont habilités à réaliser les echographies du c?\"ur et pas les radiologues. On peut calculer énormément de chose comme les diamètres, les volumes et donc les débits mais aussi les pressions cardiaques. L?échographie est indispensable pour interpréter le fonctionnement des valves. L?écho permet de détecter n?importe quelle anomalie morpho-anatomique (dilatation des oreillettes, séquelles d?infarctus, patho des valves,?) Autre avantage, ça permet le diagnostic direct. Elle valide non seulement le diagnostic mais elle en donne aussi la sévérité, le pronostic (ex sténose trop serré, c?\"ur trop dilaté = pronostic très mauvais) ainsi que la conduite à tenir pour la prise en charge du patient vis-à-vis des différents risques C?est donc un exam très important, le centre de tout en cardiologie.De plus, il permet de valider le suivi et l?efficacité des soins (ex : les debits, pressions ont augmenté, diminué ? les valves sont bien insérées? etc.) Le prof passe des vidéos d?écho, et des coupes, il fait un peu de la physio, etc ? Il dit que ce n?est pas pour apprendre par c?\"ur des anomalies, mais il estime qu?on peut être capable de voir une fuite mitrale. Bon bof il répète que c?est pas le sujet de son cour quand même Oreillettes gauche (à droite de l?image) avec la valve mitrale et le VG V) L?IRM Cardiaque L?IRM cardiaque fait partie des examens complémentaires non invasifs bien qu?il nécessite l?injection de gadolinium. Il est devenu l?examen de référence (gold standard) pour le calcul de la fraction d?éjection du ventricule gauche (FEVG) Le Gadolinium n?est pas néphro-toxique, il ne modifie la pression osmotique et n?engendre pas de complication. Indication : L?IRM Cardiaque n?est jamais un examen de 1ère intention car il nécessite un plateau technique lourd et qui est long. On ne demande jamais un IRM cardiaque en urgence. Autrement dit, avant d?avoir un IRM cardiaque on sera passé d?abord par une radio du thorax, un ECG et une échographie. Indications larges dans le bilan et suivi des cardiopathies ischémiques et cardiomyopathies non ischémiques Contre-indication : -L?allergie au gadolinium. -L?insuffisance rénale sévère (le gadolinium peut entraîner chez eux une maladie rare) -Pas de métal dans le corps du patient (pacemaker, autres), il ne faut pas qu?il soit féromagnétique, pas susceptible de bouger quand il est soumis à un champs magnétique intense L?apport de l?IRM par rapport à l?échographie : - Utilisé pour les patients anéchogènes. - Une précision du cycle cardiaque en mouvement. Analyse du signal myocardique -Apport d?informations sur les fuites, les quantités de fuite et leurs sévérités (bien que cet apport au niveau de la validation soit inférieur à celle de l?écho). Analyse diamètres des cavités cardiaques. -Le gadolinium rehausse le tissu cardiaque et permet de repérer les plages de séquelles d?infarctus et les zones de fibrose. Si on ne peut pas injecter du gadolinium, l?apport de l?IRM est moindre. On ne peut pas voir réellement la plage de nécrose car le gadolinium blanchit les zones nécrosées et il s?élimine après 1heure voir 2heures quand c?est nécrosé au lieu de 10 min. Cependant on peut avoir des éléments intéressant (ex : cette zone-là est très aminci, celle-ci ne se contracte pas).Sans le gadolinium on ne pourra pas apprécier quantativement la nécrose (on ne pourra dire si toute la paroi est morte, s?il reste des cellules vivantes là,?.). -L?intérêt principale de l?IRM : calcul de la FEVG avec l?analyse de la contraction du VG ainsi que l?appréciation des diamètres des cavités cardiaques et des volumes En revanche, un IRM coûte beaucoup plus cher qu?une écho et l?intérêt est limité dans l?analyse valvulaire. Le prof passe différentes images d?IRM, dont celle d?un myxome (tumeur c?\"ur) VI) Le Scanner Cardiaque Le scanner cardiaque n?est pas un examen de routine. C?est à peu près comme l?IRM en nous apportant les mêmes infos au prix d?irradiation et d?injection d?iode. L?injection d?iode n?est pas considéré comme invasive car on «ne rentre pas » dans le patient. Indication : Surtout pour les coronaires et la visualisation des gros stent sur les grosses artères (les petits stents ne sont pas visible au scanner), on peut contrôler les pontages aussi.Utiliser pour l?étude des valves, des volumes cardiaques, FEVG Contre-indication :-Les sujets jeunes-Les femmes enceintes-Les contre-indication de l?utilisation d?iode (allergie, insuffisance rénale) Non Indication : les arythmies. Pour des raisons très techniques, le scanner appréhende mal le cycle cardiaque et est trompeur chez les arythmiques. On ne peut demander à un patient de stopper quelques instants son c?\"ur pour avoir un beau scanner. Autant choisir une IRM qu?un scanner vu que les renseignements sont les mêmes. Mais on peut préférer un scanner pour des indications subtiles que le prof ne veut pas aborder, jugeant inutiles à notre niveau. L?intérêt essentiel du scanner que ne permet pas l?IRM : le coronaroscanner (l?étude des artères du c?\"ur) Le coronaroscanner se fait en même temps que le scanner du c?\"ur et ne nécessite pas une injection supplémentaire d?iode (une même injection pour le scanner + pour le coronaroscanner). En reconstruisant les images, le coronaroscanner permet d?avoir une idée du réseau artériel cardiaque du patient. Il est indiqué lorsqu?on souhaite « éliminer une maladie coronaire », pour dire si oui ou non les coronaires sont atteintes, sans pouvoir indiquer la sévérité. Attention, ce n?est pas la même chose qu?une coronographie qui est invasive. Par reconstruction des images on peut avoir un cycle cardiaques complet (sauf les arythmiques) et très précis anatomiquement. Le prof passe des images de scan, et répète que le scan est surtout utilisé pour les coronaires et la visualisation du réseau artériel pour éliminer les coronaronopahie dans le diagnostic et que si le patient est malade on ne pourra pas juger précisément l?atteinte des coronaires. Fin du topo, on passe maintenant aux explorations fonctionnelles physiologiques non invasives Les explorations fonctionnelles physiologiques non invasives En gros, un patient se plaint de douleur à la poitrine seulement à l?effort (peut aussi moins souvent se plaindre de palpitation ou d?essoufflement), et on va se demander si c?est d?origine cardiaque ?Les explorations fonctionnelles sont faite surtout pour la recherche d?ischémie Est-ce qu?il y a une artère qui commence à se boucher petit à petit ? Ainsi au début la douleur survient seulement à l?effort et quand l?artère se bouche de plus en plus on va avoir de la douleur pour des efforts moindre qu?avant. Comme ces symptômes surviennent à l?effort, on va réaliser un examen à l?effort et pas au repos car sur l?ECG au repos par exemple on peut ne rien voir. L?ergométrie : Idéalement le moins coûteux c?est l?ergométrie :On place le patient sur un vélo et on mesure sa tension et son ECG en permanence Le patient reproduit-il les symptômes ? Si oui, quelles sont les modifications sur l?ECG ? Réponse simple et peu coûteuse au problème Principales indications: -Bilan de douleurs thoraciques -Bilan de lipothimies/PDC effort -Dyspnée d?effort (VO2 max) -Évaluation TA à l?effort -Recherche d?arythmie à l?effort (lipothymie/PDC effort) -Chez le coronarien connu : évaluation chaque année seuil ischémique (épreuve maquillé/démaquillée) -Recherche d?ischémie (épreuve démaquillée) L?échographie de stress Un peu plus complexe, long et cher, le patient pédale et on prend des images d?échographie en même temps. La VPN, VPP et la sensibilité est meilleure que l?ergométrie. Indications: -lorsque le patient ne peut effectuer d?effort physiologique (Douleurs thoraciques, dépistage/seuil ischémique) -Recherche de viabilité -localisation d?ischémie/viabilité On peut aussi faire une échographie à la dobutamine quand le patient ne peut pas pédaler : On allonge le patient, injection de dobutamine (inotrope positif) qui accélère le c?\"ur Non indications particulières -patient peu échogène -hypersensibilité/allergie dobutamine - hypersensibilité /contre-indication produit de contraste échographique pour certains cas particulier pour mieux voir certaine zones . C?est non invasif mais le produit (des bulles d?air) ça coute cher La Scintigraphie myocardique Le prof la juge trop complexe pour en parler bien aujourd?hui, il donne quelques infos dessusDans les mêmes conditions (soit à l?effort ou allongé) on peut faire une scintigraphie myocardique à la persantine pour également rechercher les ischémies entrainant une dilatation des artères coronaires. Même indication que l?écho de stress. Contre-Indication de la Scintigraphie : -Femmes enceintes -hypotension <90 systolique -Asthme traité -bradycardie <40bmp, dysfonction sinusale BAV haut degré -sténose bilatérale carotides -BPCO ( ?) obstructive sévère (relative) (relié à l?asthme) -AVC <1 mois (relative, car la scintigraphie dilate toute les artères,et on peut fragiliser les carotides et potentiellement refaire un AVC, ça reste très théorique pour le prof) La scintigraphie c?est de la médecine nucléaire, avec l?utilisation d?un traceur radioactif qui fixe les cellules du c?\"ur et à l?aide de la Gamma Caméra on recueille la radioactivité émise par le c?\"ur. Dans l?ordre des prix on a Ergométrie< Echo de stress < Scintigraphie Il passe vite sur la PET-Scan, très couteuse et réservé aux oncologues pour des scintigraphies. Passe aussi vite sur l?IRM de stress, après pédaler ou injection de produit accélérant le c?\"ur, le patient passe à l?IRM. Se fait très peu, très compliqué avec plusieurs modalités Ce qui nous ramène dans la pratique courante à ces 3 examens : L?ergométrie, l?écho de stress et la scintigraphie myocardique Contres indications d?un examen de stress (pharmacologique/effort) communs pour ces 3 examens (++++++) : Infarctus inférieur à 5 jours (mais se méfier quand même si c?est à 6,7 jours et toujours se remettre en question) Syndrome coronarien aigue (mais on ne peut pas forcément le savoir à l?avance. Par exemple, un jour pendant que votre patient pédale, il va nécroser en plein examen et vous saurez qu?à ce moment-là qu?il est coronarien aigue) Insuffisance cardiaque décompensé Arythmie non contrôlé HTA non contrôlé Rétrécissement Aortique serré symptomatique. C?est la plus vicieuse car on peut tuer le patient. Toujours demander une échographie du c?\"ur avant de prescrire un examen d?effort si on détecte un souffle systolique à l?auscultation cardiaque. Non indication si épreuve d?effort : Handicap moteur Bloc de branche gauche (ergométrie seulement) qui est une anomalie lié à l?ECG et invalide l?interprétation => Autres indications valides (Profil HTA/ arythmies/ malaises à l?effort) Le prof passe encore des photos : Scintigraphie Normale lefttopScintigraphie Pathologique Voilà c?est fini, le prof a été clair dans son cour sauf à la fin sur la scintigraphie, il a vraiment été brouillon et il est parti dans beaucoup de sens, je suis vraiment désolé si vous trouvez cette partie dégueulasse, j?ai fait du mieux que j?ai pu pour la retranscrire (néanmoins retenez bien la partie très importante pour lui concernant les Contres indications d?un examen de stress communs aux 3 examens courant ergometrie, echo de stress, scintigraphie myocardique)