MODELE DE COURRIER (LA SANTE): Déclaration de vaccination.
Publié le 27/02/2008
Extrait du document
Déclaration de vaccination
JEAN DUPOND
11 rue de la Gare
51100 Reims
M. (ou Mme)
(Médecin responsable
des vaccinations à la DASS)
Adresse
CP Ville
24/09/2007
LETTRE SIMPLE
Objet : déclaration de vaccination
Monsieur (Madame),
Conformément à l'article 3111-5 du code de santé publique, je soussigné(e), Docteur JEAN DUPOND, déclare avoir pratiqué une vaccination de type X sur l'enfant (ou M., Mme) né(e) le jj/mm/aaaa à (lieu de naissance), et demeurant (adresse).
Je vous prie de recevoir Monsieur (Madame), l'expression de mes salutations respectueuses.
Docteur JEAN DUPOND
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