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MODELE DE COURRIER: Formulaire de refus de don d'organe.

Publié le 27/02/2008

Extrait du document

don
Formulaire de refus de don d'organe

 

 

 

 

NOM DE NAISSANCE ..........................................................................................

NOM USUEL .........................................................................................................

PRÉNOM(S) dans l'ordre de l'état civil .................................................................

ADRESSE .............................................................................................................

...............................................................................................................................

SEXE M F

DATE DE NAISSANCE (jour/mois/année) ....../....../......

LIEU DE NAISSANCE VILLE .....................................................................

CODE POSTAL ....................................... PAYS ...................................................

Je m'oppose à tout don d'éléments de mon corps, après ma mort :

- pour soigner des malades (greffe)

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