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Comment se déroule une expertise médicale ?

Publié le 29/09/2012

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Lorsqu'un assuré social n'est pas d'accord avec une décision de la Sécurité sociale s'appuyant sur un avis du médecin-conseil de la caisse, il peut demander que l'on procède à une expertise médicale. Le recours à la procédure d'expertise médicale est une contrepartie normale au fait que certaines prestations dépendent de l'appréciation du médecin-conseil de la caisse. • Contestations donnant lieu à l'expertise médicale : L'expertise est possible en cas de : — refus de prestations, en nature ou en espèces, pour un motif résultant de l'appréciation du médecin-conseil ; — refus de prise en charge à 100 % pour un motif d'ordre médical : ...

« des indemnités journa­ lières.

• En cas de maladie, par l'assuré, dans le mois sui­ vant la décision contes­ tée.

La demande doit être écrite et aussi précise que possible.

La demande peut aussi émaner de la caisse de Sécurité sociale ou du juge du tribunal des affaires de Sécurité sociale .

• Désignation de l'ex­ pert : Le médecin expert est désigné, d 'un commun accord, par le médecin traitant et le médecin­ conseil dont la décision est remise en cause.

Si les deux protagonistes n'ont pu s'entendre dans Article.

L.141-l du Code de la Sécurité sociale le délai de 1 mois, l'expert est désigné par le Direc­ teur départemental des af­ faires sanitaires et sociales.

La liste des médecins experts est établie par les cours d'appel.

Ne sont choisis que les meilleurs spécialistes reconnus comme tels pour l'affec­ tion concernée.

• Délimitation de la mission de l'expert : Dès que l'expert est dé­ signé, la caisse ou le tri­ bunal, selon les circons­ tances, établit un protocole mentionnant : - l'avis du médecin trai­ tant désigné par l'assuré ; - celui du médecin­ conseil ; - les motifs 1nvoqués à LA LOI ET VOUS l'appui de la demande, lorsque celle-ci provient du malade ou de l'acci­ denté ; - la mission confiée.

Le médecin expert est tenu au secret profes­ sionnel.

• Frais d'expertise : Ils sont à la charge de la caisse , sauf si cette der­ nière obtient du tribunal qu'ils soient mis à la charge de l'assuré (demande abu­ sive).

• Nouvelle expertise : Elle n'est possible que lorsque la première a eu lieu à l'initiative de l'as­ suré ou de la caisse et que le tribunal saisi s'es­ time insuffisamment ln­ formé.. »

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